Le syndrome d’immunodéficience acquise, ou sida, est dû à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) qui détruit les défenses immunitaires. Si cette infection ne peut être éradiquée, elle peut être contrôlée efficacement par l'association de plusieurs traitements antirétroviraux (trithérapies). En 2017, près de 37 millions de personnes vivaient avec le virus et 940 000 sont mortes du sida. Différentes approches préventives et curatives permettent de réduire les risques de transmissions pour tenter d’enrayer l’épidémie, en attendant un traitement qui permettra enfin de guérir définitivement.

  • 35 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2013
  • En France, 6000 personnes ont découvert leur séroposivité en 2015
  • Le VIH a déjà fait plus de 36 millions de morts dans le monde
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Dossier réalisé en collaboration avec Dominique Costagliola, directrice de l’Institut Pierre Louis d’épidémiologie et de santé publique (unité 1136 Inserm/ UPMC) et Constance Delaugerre, présidente du Comité scientifique et médical de Sidaction, chercheuse au laboratoire de virologie de l’Hôpital Saint Louis (unité 941 Inserm/Université Paris Diderot)

Loupe comprendre Comprendre le sida

En France, plus de 150 000 personnes vivaient avec le VIH fin 2013. Selon la méthode utilisée, le nombre de nouvelles contaminations est estimée à 5 800 ou 7 100 pour l'année 2013. L’incidence de l'infection diminue depuis 2003 chez les hétérosexuels, et depuis 2008 chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH).

A l'échelle mondiale, 36,9 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2017, et le virus a déjà fait plus de 35 millions de morts depuis le début de l'épidémie.

Sida – documentaire – 15 min - extrait de la série Grandes tueuses (2016)

Des virus d’origine simienne, apparus au cours du 20e siècle

Le plus ancien cas d'infection à VIH-1 documenté a été retrouvé chez un marin à partir des prélèvements sanguins datant de 1959. Selon l’arbre phylogénétique établi par comparaison de plusieurs centaines de virus issus de différentes souches, l’ancêtre commun du VIH-1 a dû apparaître en Afrique dans les années 1920-30. Il est probable que l’homme a été contaminé à plusieurs reprises dans son histoire du fait de la consommation de chimpanzés ou de leur morsure. La souche VIH-2, découverte en 1986, moins virulente est surtout fréquente en Afrique occidentale, dérive elle aussi d’un virus simien.

Pictogramme virus du sida De l’infection par le VIH au SIDA

Le VIH est un rétrovirus qui colonise des cellules immunitaires présentant le marqueur CD4 à leur surface : principalement (mais pas exclusivement) les lymphocytes T CD4+. C’est pour lui le moyen de se répliquer et de se diffuser dans l’organisme. Dès son entrée chez un individu, il s’accumule dans ces cellules et forme en quelques jours, voire quelques heures, des réservoirs de virus dormants. Ces réservoirs persistent à vie. Le virus entraîne la disparition des lymphocytes T CD4 nécessaires au bon fonctionnement du système immunitaire. Il en résulte une sensibilité accrue aux infections et à certains cancers, principalement ceux dus à des virus. La sévérité de la maladie s’évalue entre autre par la quantité de cellules CD4 restantes dans l’organisme.

A noter qu'il existe deux types de VIH, les VIH-1 et VIH-2 qui présentent des différences moléculaires. En France, plus de 98 % des cas d’infections sont dus au VIH-1. Le VIH-2 est moins transmissible et sévit principalement en Afrique de l'Ouest.

Cycle de réplication du VIH
© Inserm, F. Koulikoff

Le stade le plus avancé de l’infection à VIH est le syndrome d’immunodéficience acquise (sida) qui peut apparaître au bout de 10 ans environ, bien que ce délai varie fortement selon les personnes. Le sida est caractérisé par l’apparition de certains cancers et d’infections opportunistes comme la pneumocytose pulmonaire, la tuberculose, la toxoplasmose cérébrale, la candidose œsophagienne, la maladie de Kaposi et les lymphomes non hodgkiniens.

Pictogramme transmission Les multiples voies de transmission

Le VIH peut se transmettre par le contact étroit et non protégé avec certains liquides biologiques d’une personne infectée :

  • le sang
  • le lait maternel
  • le sperme et les sécrétions vaginales 

Le risque de transmission à un tiers existe dès le stade précoce de l’infection et persiste toute la vie du porteur du virus. Toutefois, ce risque devient très faible si la charge virale, c'est-à-dire le nombre de copies du virus retrouvé dans un millilitre de sang, est bien contrôlée.

Parmi les personnes ayant découvert leur séro­positivité en 2014, l’InVS estime que 48 % ont été contaminées par rapports hétérosexuels, 51 % par rapports sexuels entre hommes et 1 % par échange de seringues entre usagers de drogues.

La transmission peut également avoir lieu entre la mère et l’enfant au cours d’une grossesse, pendant l'accouchement et lors de l'allaitement. Le risque d’infection est plus important pendant l'accouchement par voie basse (jusqu'à 40 % de risque en l’absence de prise en charge), mais un traitement de la mère et de l'enfant ainsi que la pratique éventuelle d'une césarienne peuvent ramener ce chiffre à 1 %. Le risque de transmission au cours de l’allaitement est quant à lui estimé à 25 % en absence de tout traitement de la mère et/ou de l’enfant.

Le risque de transmission en cas de transfusion sanguine est extrêmement faible grâce à la sélection des donneurs et à la recherche des anticorps et du virus dans les dons de sang. De même, les protocoles en vigueur rendent le risque de transmission à des professionnels de santé extrêmement faible.

Pictogramme bloc notes diagnostic et stéthoscope Le dépistage et le diagnostic : souvent trop tardifs

En France le diagnostic d'infection à VIH passe par l’utilisation d’un test sanguin dit "de 4e génération", réalisé en laboratoire d’analyses. Il associe la recherche des anticorps contre le VIH1 et le VIH2 et celle de l'antigène P24, une protéine associée au virus. En cas de suspicion d'infection très récente (moins de 3 semaines), la recherche directe du virus est possible.

Le test rapide d’orientation diagnostique (TROD) est un test effectué à partir d’une simple goutte de sang. Il permet d’avoir un résultat en  5 à 30 minutes maximum. Ces tests peuvent être moins performants en cas d'infection récente car ils ne dépistent que les anticorps. Ils sont réalisés par certaines associations, avec un environnement médicalisé ou non, ainsi que dans les centres de dépistage anonyme et gratuit. Un résultat positif ou douteux devra être confirmé par un test sanguin de 4e génération.

L’autotest est disponible en France depuis septembre 2015. Son utilisation est comparable aux tests rapides d'orientation diagnostique, mais il est dédié à toute personne souhaitant se dépister seule à son domicile. Il permet de détecter des anticorps anti-VIH en une trentaine de minutes à partir d’une goutte de sang ou de la salive. Là encore, le test peut être moins performant en cas d'infection récente, et un résultat positif devra être confirmé par un test sanguin de 4e génération.

Évaluer le stade de l’infection

Le taux de lymphocytes T CD4 et la charge virale (nombre de copies de virus dans le sang) permettent d’évaluer la progression de l’infection.

  • Un taux normal de lymphocytes T CD4 se situe entre 600 et 1 200/mm3.
  • Jusqu'à un taux de 500/mm3, le patient est encore en bonne santé et dispose d’une bonne immunité (diagnostic précoce).
  • Si le taux de CD4 est inférieur à 350/mm3 au moment du diagnostic, le patient est considéré comme étant diagnostiqué tardivement.
  • Si le taux de CD4 est inférieur à 200/mm3 au moment du diagnostic, le risque de développer des maladies opportunistes est très élevé et on dit que la personne est diagnostiquée à un stade avancé.

Un diagnostic très souvent tardif en France

En 2016 :

  • 27 % des diagnostics étaient réalisés à un stade avancé (<200 CD4/mm3 ou stade sida)
  • 37 %  à un stade précoce (>500 CD4/mm3 sans sida).

Pictogramme flacon de médicaments Traitements : un contrôle de l’infection mais pas de guérison

Virus du sida : Cellule massivement infectée par le VIH, montrant le bourgeonnement des particules virales sur toute la surface cellulaire (microscopie électronique à balayage) © Inserm, P. Roingeard

En France, depuis 2013, il est recommandé de démarrer un traitement antirétroviral quel que soit le stade de l’infection au moment du diagnostic, pour éviter les morbidités liées à l'infection par le VIH et réduire le risque de transmission.

Un traitement antirétroviral permet de rendre la charge virale indétectable, ce qui s'accompagne d'une remontée du taux de CD4 et diminue le risque de morbidité sévère. Ce traitement réduit également le risque de transmission du virus à un tiers. En revanche, il ne permet pas d’éliminer les réservoirs de virus constitués dans certaines cellules immunitaires au cours des premiers jours de l’infection. Le traitement doit donc être poursuivi à vie pour contrôler durablement l’infection.

La trithérapie, traitement de référence

Le traitement de référence est une thérapie antirétrovirale qui consiste à associer trois médicaments antirétroviraux (ARV), voire plus. Cette thérapie ne guérit pas l’infection, mais empêche la réplication du virus dans l’organisme et permet au système immunitaire de se renforcer.

Malgré les traitements, 40 % des personnes traitées à l'heure actuelle gardent un taux de CD4 inférieur à 500/mm3, car il faut des années pour qu'une personne diagnostiquée à un stade avancé parvienne à ce taux. Dans ce cas, la morbidité et la mortalité associées à l'infection sont supérieures à celles observées chez des personnes dont l’infection est bien contrôlée.

En revanche, lorsque le traitement est démarré suffisamment tôt et que le taux de CD4 est restauré, l’espérance de vie semble équivalente à celle de la population générale, dans la limite du recul dont disposent les experts à ce jour.

La précocité, gage de succès

Globalement une prise en charge très précoce garantit un bon contrôle de l’infection alors qu’un dépistage tardif, à un stade où le système immunitaire est déjà déprimé (taux de CD4<350 mm3), complique la prise en charge et la restauration immunitaire, avec un taux accru de mortalité pendant au moins quatre ans après le début de la prise en charge.

Préservatif Prévention : des outils mécaniques et médicamenteux

Le port du préservatif lors de rapports sexuels, la désinfection de matériel contaminé ou encore l’emploi de matériel à usage unique pour les toxicomanes sont d’excellents moyens de prévention. Néanmoins, ces mesures ne sont pas toujours appliquées ou applicables et les antirétroviraux permettent de compléter l’arsenal préventif.

Élimination de la transmission mère-enfant

Une mère séropositive peut transmettre le VIH à son enfant pendant la grossesse, mais surtout au moment de l’accouchement par voie basse et au cours de l’allaitement. En l’absence de toute intervention, les taux de transmission se situent entre 15 et 45 %. Un traitement antirétroviral pris pendant la grossesse, à l’accouchement et pendant la période post-natale permet de réduire ce risque à moins de 1 %.

Prophylaxie pré-exposition pour une personne séropositive

Bourgeonnement du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) - Cellule infectée par le VIH examinée en microscopie électronique à transmission (MET) © Inserm, P. Roingeard

Chez une personne séropositive dont la charge virale est contrôlée par un traitement antirétroviral, le risque de transmission du VIH à un partenaire sexuel séronégatif est réduit de 96 %. Cela a pu être établi lors d’un essai réalisé chez des couples sérodifférents (l’un séropositif et l’autre séronégatif). C’est pourquoi les recommandations de l’OMS prônent une mise sous traitement de toutes les personnes infectées, quel que soit le stade de l’infection, quand leur partenaire est sérodifférent.

Prophylaxie pré-exposition pour une personne séronégative

Un essai réalisé chez des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des personnes transgenres a montré qu'un traitement antirétroviral pris par une personne qui n’est pas infectée par le VIH peut significativement réduire le risque d'acquisition du VIH. En France, notamment suite aux résultats de l’essai clinique Ipergay coordonné par l’ANRS, l’accès à la prophylaxie pré-exposition (PrEP) pour les populations les plus exposées au risque d’infection par le VIH est autorisé depuis novembre 2015. Le traitement est proposé à la demande, à l’occasion des rapports sexuels.

Prophylaxie post-exposition pour une personne séronégative

Cette mesure consiste à prendre des antirétroviraux immédiatement après une exposition accidentelle au VIH, pour prévenir l’infection. Elle s’applique par exemple en cas de rapport sexuel non protégé ou, pour un professionnel de santé, en contact avec du sang contaminé. L’administration d’une trithérapie est alors recommandée dans les 48 heures suivant l’incident et pour une durée de un mois.

La circoncision recommandée en Afrique

La circoncision réduit le risque de transmission hétérosexuelle du VIH chez l’homme de 60 % et elle est également bénéfique pour les femmes. Les études menées en Afrique qui ont révélé ces chiffres ont conduit l’Organisation mondiale de la santé à recommander la circoncision médicale sur la base du volontariat dans les régions de forte prévalence, principalement en Afrique australe et de l’Est. Une étude d'implémentation de cette mesure sur le terrain, conduite par l'ANRS, a montré une bonne acceptation de cette pratique dans la population masculine et a confirmé la baisse des nouvelles infections.

Pictogramme microscope Les enjeux de la recherche

Macrophages infectés par le VIH : Les protéines virales sont en vert, les microbules en rouge et les noyaux en bleu. Taille des noyaux : 5µm © Inserm/Institut Curie, R. Gaudin/P. Bernaroch

Le contrôle de l’infection est aujourd’hui performant chez les personnes bien suivies, mais aucun médicament ne permet d’éradiquer le virus chez un malade. Plusieurs pistes de recherche tentent de trouver la solution pour guérir les patients : thérapie cellulaire pour greffer des cellules immunitaires résistantes à l’infectionvaccin thérapeutique pour stimuler le système immunitaire contre le virus, ou encore stratégies ciblant les réservoirs de virus dormants... Les patients pourraient alors interrompre leur traitement au bout de quelques mois ou années, sans risquer la rechute.

Pictogramme miscroscope La recherche fondamentale

La recherche fondamentale se poursuit, contribuant à une meilleure connaissance du VIH et de la pathologie sida, ainsi qu'au développement de stratégies pour enrayer l’infection. Les chercheurs étudient les mécanismes moléculaires mis en jeu dans les différentes étapes du cycle viral, les réponses immunologiques innées et acquises contre le VIH et, en particulier, les événements se déroulant au cours de la phase précoce de l’infection et de la progression de la maladie. Des chercheurs ont par exemple montré qu’en cas d’infection, le système immunitaire est suractivé, faisant perdre aux lymphocytes leur efficacité à éliminer le virus. Le VIH induit également une inflammation chronique associée à un risque accru de morbidité (sida et non sida) contre laquelle il semble pertinent de lutter.

La recherche scientifique sur le VIH – interview – 12 min – film réalisé à l’occasion des 25 ans de l’ANRS (2013)

Pictogramme stétoscope La recherche clinique et thérapeutique

Pour guérir les patients, les chercheurs veulent parvenir à induire une immunité permettant d’éliminer le virus, ou au moins de contrôler l’infection sans qu’il soit nécessaire de prendre un traitement à vie. Pour cela ils s’intéressent de près à des populations de patients qui résistent à l’infection, spontanément ou après interruption d’un traitement.

Les interruptions de traitement

Un petit nombre de personnes traitées précocement (pendant 3 à 7 ans) et qui ont interrompu leur traitement sont devenues "résistantes" au virus : elles ne rechutent pas dans les années qui suivent l’arrêt du traitement antirétroviral et leur charge virale reste indétectable pendant au moins une dizaine d’année, même après seulement trois ans de traitement. Les chercheurs s’intéressent à ces cas pour tenter d’identifier les facteurs permettant de garantir l’absence de rechute en cas d’interruption de traitement (étude VISCONTI à l’ANRS). Ils estiment qu’environ 10 % des patients pourraient être concernés. Les premières données suggèrent que ces personnes présentent spontanément peu de réservoirs viraux dans leurs cellules, grâce à une immunité innée particulière.

Les VIH contrôleurs

Moins de 1 % des personnes contrôlent naturellement l’infection par le VIH, sans intervention thérapeutique. Ils conservent une charge virale indétectable ou très modérée pendant plus de dix ans et leur taux de lymphocytes T CD4 reste élevé. Les chercheurs tentent d’identifier les mécanismes qui permettent à ces personnes de résister au virus. Ils ont déjà montré qu’elles possèdent des lymphocytes T CD8 particulièrement efficaces, qui reconnaissent les cellules infectées par le VIH et les suppriment. Une résistance des cellules cibles, limitant leur infection par le VIH, a également été mise en évidence. Ces propriétés exceptionnelles seraient d’origine génétique.

Les cohortes de patients, atout majeur de l’ANRS 

Plus de 5 000 personnes sont suivies au sein d'une quinzaine de cohortes coordonnées par l'Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites. Elles permettent aux chercheurs de travailler sur le virus, d’étudier l’évolution de la maladie ou encore de tester des stratégies thérapeutiques. Citons par exemple la cohorte Codex, constituée de "contrôleurs du VIH", infectés par le virus mais dont l’organisme contrôle spontanément l'infection sans aucun traitement. Autre exemple, la cohorte VIH-2 qui comprend plus de 900 personnes infectées par ce virus. Elle permet d’étudier leurs caractéristiques épidémiologiques et cliniques, l'évolution de leur maladie ou encore les facteurs pronostics associés à l'infection.

Les réservoirs de virus

Une meilleure connaissance de la formation des réservoirs viraux dans les heures qui suivent l’infection permet d’envisager de nouvelles approches pour les éliminer. Ces réservoirs de virus latents persistent à vie dans des cellules du système immunitaire infectées. Une piste étudiée consiste à réactiver les virus dormants pour les détruire.

La thérapie cellulaire

L’idée est de repeupler le système immunitaire des patients infectés avec des lymphocytes T génétiquement modifiées pour résister au virus. Cette idée a émergé après la guérison du "patient de Berlin" :  atteint d'une leucémie, il s’est vu greffer des cellules de moelle issues d’un donneur qui présentait une mutation sur le gène CCR5, connue pour rendre l'infection à VIH presque impossible. Cette greffe a permis au patient de Berlin d’interrompre son traitement antirétroviral en conservant un contrôle durable de l’infection par le VIH.

Cette expérience a conduit à la mise au point d’un essai clinique au cours duquel des patients ont été traités par l’injection de leur propres lymphocytes T CD4, préalablement modifiés pour qu’ils n’expriment plus le gène CCR5. Malheureusement, à ce jour, ce protocole n’a pas donné de résultats tangibles.

Vaccin thérapeutique

Les chercheurs tentent de développer des vaccins thérapeutiques pour "rééduquer" et redynamiser le système immunitaire des patients infectés et les rendre durablement résistants au virus. L’idée est de faire produire par l’organisme des anticorps contre certaines protéines nécessaires à la réplication du virus. Des dizaines d’essais sont en cours, sans résultat majeur à ce jour.

Les chercheurs exploitent aussi la piste des anticorps neutralisants découverts chez des patients résistants à l’infection. Ces anticorps peuvent neutraliser de très nombreux sous-types du virus. Injectés chez des macaques, ils parviennent à éliminer le virus dès son entrée dans l’organisme, avant même qu’il ne se multiplie dans les lymphocytes.

Vaccin préventif

La mise au point d’un vaccin préventif reste étudiée, bien que les chances de succès soient très hypothétiques. La stratégie consisterait à associer plusieurs candidats-vaccins différents pour optimiser les réponses immunitaires. Parmi les candidats vaccins on trouve par exemple :

  • Les vaccins lipopeptidiques (essai ANRS VAC04) constitués d’un fragment synthétique de protéines du VIH couplé à un groupement lipidique, visant à induire une réponse immunitaire contre des fragments communs à un grand nombre de souches du VIH circulant dans le monde.
  • Les vaccins recombinants constitués de gènes synthétiques du VIH insérés dans un vecteur viral, pour faire produire des protéines virales par l’organisme et stimuler le système immunitaire. Des gènes viraux ont également été insérés dans un virus atténué de la rougeole.
Sida et vaccin – film d’animation pédagogique – 4 min - vidéo extraite de la série de clips des années 90 Recherche à suivre

Améliorer les traitements

Enfin, les chercheurs poursuivent l’amélioration des traitements antirétroviraux. Ainsi, des anneaux vaginaux imprégnés d’antirétroviraux sont en développement : ils réduiraient de moitié le risque de transmission. Par ailleurs, des antirétroviraux de longue durée d’action faciliteraient la vie des patients et l’observance d’un traitement prophylactique.

Les pays du sud dans la course 

Les projets de recherche se multiplient dans les pays du sud, en sciences sociales et en économie de la santé, pour évaluer l'efficacité des traitements ou encore analyser les contextes sociaux et médicaux locaux. Des programmes de collaboration avec des centres de référence comme l’ANRS permettent de former du personnel, d'améliorer les infrastructures et permettent aux personnes séropositives d'accéder aux soins. L’ANRS dispose de plusieurs sites de recherche dans les pays du sud, dans le cadre de conventions de partenariat conclu avec les ministères de la Santé et de la Recherche de ces pays. Les programmes sont dirigés conjointement par un coordonnateur Nord et un coordonnateur Sud. C’est dans ce cadre qu'a été mené, en 2005, l’essai sur l’intérêt de la circoncision en Afrique.

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