Transplantation d’organes

La transplantation d’organes demeure aujourd’hui la seule issue thérapeutique pour la plupart des pathologies conduisant à une perte irréversible de la fonction d’organes vitaux tels que le rein, le cœur, le foie ou le poumon. Elle offre la meilleure issue thérapeutique en ce qui concerne le rein.

Inserm 147 - Prélèvement au niveau d'un donneur. Greffe de moelle. Champ d'intervention. Seringues de prélèvement.

Prélèvement au niveau d'un donneur. Greffe de moelle. Champ d'intervention. Seringues de prélèvement.

Historiquement, la France a joué un rôle important dans ce domaine. Après les prouesses chirurgicales en transplantation rénale et cardiaque, le développement des premiers médicaments contrôlant les réactions immunitaires de rejet de l’organe greffé a marqué les années 1980. La période actuelle révèle une évolution des pratiques avec le prélèvement de greffons et la transplantation effectués sur des personnes de plus en plus âgées. La transplantation constitue un bon exemple d’intégration de toutes les avancées en recherche fondamentale, biomédicale, clinique, technologique, épidémiologique, éthique, en sciences humaines et en santé publique.

Près de 13 000 greffes par an

En 2007, plus de 275 000 Européens vivent avec un organe transplanté et des milliers sont en attente d’une intervention. En France, le nombre des transplantations a augmenté de 45 % depuis l’année 2000. En 2007, près de 12 800 personnes ont eu besoin d’une transplantation d’organe et 232 patients sont décédés faute de greffon. Chaque année, le nombre de personnes inscrites en liste d’attente augmente de 4 % environ. L’augmentation des maladies chroniques et le vieillissement de la population se traduisent par un accroissement des indications de transplantation. Simultanément, la baisse de la mortalité accidentelle et de la mortalité par accident vasculaire cérébral conduit à une diminution du pool de donneurs potentiels. Bien que le nombre de prélèvements soit en augmentation, la situation de pénurie de greffon est durablement installée.

Donneurs vivants : une pratique en hausse
La greffe réalisée à partir de donneurs vivants, marginale en France jusqu’à la précédente révision des lois de bioéthique (2004), connaît un développement significatif depuis cette période. Les publications internationales montrent toutes que la survie du greffon rénal issu d’un donneur vivant est significativement meilleure que celle du greffon de donneur décédé. La compatibilité HLA n’influence pas de manière significative le résultat de la transplantation à partir de donneur vivant.

Améliorer la réponse immunitaire au greffon

L’organe transplanté ou greffon est "étranger" à l’organisme du receveur et provoque chez lui une réaction immunitaire de rejet. Le rejet peut être aigu ou chronique (perte de fonction du greffon à long terme). L’incidence de rejet aigu à un an après transplantation varie entre 5 % (rein) et 50 % (poumon).

Au cours des trente dernières années, d’énormes progrès ont été accomplis dans le domaine des traitements immunosuppresseurs, molécules ayant pour but de prévenir ou de traiter le rejet. Ils dépriment cependant de manière globale l’immunité du patient, ce qui est la cause d’une fréquence accrue d’infections et de tumeurs. L’un des objectifs de la recherche est de pouvoir induire un état de "tolérance immunitaire opérationnelle", c’est-à-dire l’absence de réponse immunitaire vis-à-vis des allo-antigènes exprimés par le greffon sans affecter pour autant la capacité du receveur à résister aux divers antigènes exogènes.

Augmenter le pool des donneurs et la qualité des greffons

Il existe une pénurie de greffons pour toutes les transplantations d’organes solides. Face à cette situation, plusieurs stratégies ont été développées : réévaluation du pool de donneurs disponibles, choix de la technique chirurgicale optimisant le nombre d’organes transplantés, sélection des receveurs les plus susceptibles de bénéficier de la transplantation en termes de survie.
Cette problématique est encore plus importante depuis l’utilisation de greffons à critères élargis, appelés donneurs "marginaux" (par opposition aux donneurs et greffons "optimaux"). Il s’agit principalement des donneurs âgés, présentant des facteurs de risque cardiovasculaires, une réduction du débit de filtration glomérulaire, un risque de transmission d’une maladie infectieuse, métabolique ou tumorale, et des donneurs à cœur arrêté (au lieu de donneur en état de mort encéphalique).

Le syndrome d’ischémie/reperfusion
Les étapes allant du prélèvement et de la conservation de l’organe (phase d’ischémie) jusqu’à son implantation (reperfusion) s’accompagnent d’altérations du greffon au niveau moléculaire, cellulaire et tissulaire regroupées sous le terme de syndrome d’ischémie/reperfusion (I/R). L’I/R se traduit par une altération de la fonction de l’organe, en partie liée à une vasoconstriction persistante perturbant le flux sanguin. Les dommages engendrés par l’I/R favorisent le rejet aigu et participent au développement des lésions chroniques du greffon.

Limiter les complications après transplantation

Les infections représentent les principales complications après transplantation. Elles surviennent essentiellement dans les trois premiers mois post-greffe. Les facteurs favorisant sont la condition du patient au moment de la transplantation, la durée de l’opération, les difficultés opératoires, l’absence de reprise de fonction du greffon et l’intensité de l’immunosuppression. Les complications cardiovasculaires et métaboliques sont davantage liées à l’immunosuppression, et d’apparition plus tardive. Le risque cardiovasculaire global chez les transplantés est augmenté.

Les cancers représentent enfin une menace sur la qualité de vie et la survie des patients transplantés, les cancers cutanés et les lymphomes post-transplantation étant les plus souvent rencontrés. Pour diminuer le risque, les équipes de transplantation proposent des stratégies de minimisation des traitements immunosuppresseurs et le recours à de nouvelles classes thérapeutiques.

Inhibiteurs de la calcineurine et risque d’insuffisance rénale
Très utilisés, les immunosuppresseurs du type inhibiteurs de la calcineurine ont en commun un effet néphrotoxique dû à une vasoconstriction, avec des conséquences délétères quel que soit le type d’organe transplanté. Cet effet se traduit sur le plan clinique par une insuffisance rénale aiguë ou chronique. La physiopathologie de la néphrotoxicité des inhibiteurs de la calcineurine est encore mal connue et fait l’objet de nombreux travaux visant à comprendre et combattre les mécanismes néphrotoxiques.

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