Obésité

L’obésité est un problème de santé publique mondial. Elle correspond à un excès de masse grasse et à une altération de la structure et de la fonction du tissu adipeux (Tissu contenant les adipocytes, cellules spécialisées dans le stockage de la graisse.), lesquels favorisent plusieurs maladies chroniques potentiellement graves, susceptibles de réduire l’espérance de vie. Complexes, ses causes sont multiples, de nature génétique mais aussi épigénétique, environnementale et psychologique. Une fois installée, elle devient irréversible. Mieux comprendre les facteurs et les mécanismes biologiques qui conduisent à l’obésité est donc un enjeu crucial, essentiel pour espérer mieux prévenir cette maladie et enrayer l’« épidémie » mondiale en cours. Depuis quelques années, sa prise en charge connaît un virage majeur. Cela, grâce à une nouvelle génération de traitements très prometteurs.

Dossier réalisé en collaboration avec Karine Clément (unité Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale.) 1269 NutriOmique et service Nutrition, hôpital de La Pitié Salpêtrière-Charles Fois, AP-HP, Paris) et Émilie Montastier (unité Inserm 1297, équipe Physiopathologie des désordres métaboliques et diabésité, I2MC, Toulouse).

Comprendre l’obésité

Qualifiée d’épidémie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’obésité concerne aujourd’hui la quasi-totalité de la planète, dont de nombreux pays émergents. Le nombre de personnes concernées a presque triplé depuis 1975. Aujourd’hui, 39 % des adultes dans le monde sont en surpoids et 13 % sont en situation d’obésité.

En France, le taux d’adultes impactés a quasiment doublé depuis la fin des années 1990, d’après l’enquête épidémiologique nationale sur le surpoids et l’obésité OFEO de 2024. Désormais, 18 % d’entre eux, soit près de dix millions de personnes, sont touchés. Dans les territoires ultramarins, la situation est encore plus critique, avec 22,4 % des habitants en situation d’obésité. Les plus concernés par la hausse de la prévalence (Nombre de cas enregistrés à un temps T.) de l’obésité sont les 18–24 ans, avec une prévalence (Nombre de cas enregistrés à un temps T.) multipliée par plus de quatre (9,2 % en 2020 versus 2,1 % en 1997), selon l’enquête ObÉpi-Roche parue en 2023. Concernant les enfants, 4 % sont touchés.

L’obésité, une maladie aux multiples conséquences

L’obésité favorise le diabète de type 2 (le plus fréquent). Chez la personne en situation d’obésité, l’insuline, l’hormone qui régule le taux sanguin de glucose (sucre), n’agit plus correctement et l’utilisation du glucose par les cellules musculaires et adipeuses est perturbée (on parle d’insulinorésistance (Diminution de la réponse cellulaire et tissulaire à l’insuline.)). Résultat, la concentration sanguine de glucose augmente. Cette « hyperglycémie » définit le diabète. L’obésité accroît aussi le risque d’hypertension artérielle et d’athérosclérose, notamment en raison d’une inflammation des artères, mais aussi d’une anomalie du taux des lipides dans le sang (dyslipidémie), de maladies du foie (stéatose hépatique métabolique, MASLD) et de maladies rénales chroniques. Elle est aussi associée à de nombreux cancers, digestifs en premier lieu, mais aussi du sein, de l’utérus, du foie, du rein ou encore certains cancers du sang. Au total, d’après l’OMS, le surpoids et l’obésité seraient responsables de 44 % des cas de diabète de type 2, de 23 % des cas de maladies cardiaques et de 7 à 41 % des cas de cancers, selon les localisations (des poumons, du sein, de la prostate…).

Mais ce n’est pas tout ! L’obésité favorise aussi plusieurs maladies respiratoires (syndrome d’apnée du sommeil, hypoventilation, asthme), des troubles hormonaux avec notamment une perturbation des cycles menstruels qui peut altérer la fertilité, ou encore des maladies articulaires telles que l’arthrose, en raison de la surcharge sur les os et articulations portantes (genoux, hanches, lombaires) qui s’en trouvent fragilisés. L’obésité est en outre associée à un risque accru de reflux gastroœsophagien, de problèmes dermatologiques de type mycoses (des plis) ou d’insuffisances veineuses (jambes lourdes, ulcères), pour ne citer que quelques complications.

Enfin, dans une société très axée sur le culte de la minceur, elle peut aussi avoir un retentissement psychologique et social. 

Au total, les nombreuses complications du surpoids et de l’obésité tuent au moins 2,8 millions de personnes chaque année. Ce qui fait de ces troubles, la cinquième cause de mortalité, selon l’OMS.

Définie par plusieurs critères

Par définition, l’obésité correspond à une accumulation excessive de graisse (ou masse grasse) dans le tissu adipeux (Tissu contenant les adipocytes, cellules spécialisées dans le stockage de la graisse.), qui présente un risque pour la santé.

Son diagnostic clinique passe notamment par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC (Définit la corpulence d’une personne. Il correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille (en cm).)), méthode qui reste à ce jour un moyen simple pour estimer la masse grasse d’un individu. L’IMC correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille (en mètres). Selon la classification de l’OMS, on parle de surpoids lorsque l’IMC est supérieur à 25 et d’obésité lorsqu’il dépasse 30. Chez l’enfant, il faut se référer aux courbes de croissance présentes dans les carnets de santé.

Cependant, un IMC élevé ne suffit pas à poser un diagnostic d’obésité. Par exemple, certains individus comme des sportifs de haut niveau peuvent avoir un IMC élevé sans pour autant présenter d’excès de masse grasse. 

Un autre critère est également pris en compte pour estimer si un patient est atteint d’obésité : le tour de taille. L’excès de masse grasse dans la région abdominale (graisse autour des viscères) est en effet associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovasculaires, mais aussi de certains cancers, et ce indépendamment de l’IMC. Lorsque le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme (en dehors de la grossesse), on parle d’obésité abdominale.

Des causes multiples

Les origines de l’obésité sont multiples et les facteurs impliqués dans son développement et son installation ne sont pas tous identifiés. 

Les changements alimentaires et une sédentarité accrue jouent un rôle incontestable dans la progression récente de l’obésité. L’augmentation de la taille des portions, des produits plus énergétiques, l’alimentation industrielle en excès, la disponibilité de l’alimentation, mais aussi la hausse des prix alimentaires (notamment ceux des fruits et légumes, meilleurs pour la santé), ainsi que les troubles des conduites alimentaires (binge eating disorder ou hyperphagie boulimique) favorisent l’apport excessif de calories. La sédentarité et les loisirs tels que la télévision ou les jeux vidéo, l’utilisation de la voiture et des transports au quotidien induisent quant à eux une diminution de l’activité physique quotidienne et ainsi que celle des dépenses énergétiques.

Néanmoins, ces facteurs influençant le bilan d’énergie, et donc le statut nutritionnel, ne suffisent pas à expliquer l’augmentation de la fréquence de l’obésité, ni « l’inégalité » des individus vis-à-vis de la prise de poids : certaines personnes prennent en effet plus de poids que d’autres, alors qu’elles ont les mêmes modes de vie. 

Une prédisposition génétique à la prise de poids peut rendre compte de ces différences de susceptibilité individuelle à l’obésité. Un individu a deux à huit fois plus de chances d’être obèse si des membres de sa famille le sont eux-mêmes. Plusieurs équipes françaises, de l’Inserm et du CNRS, ont identifié de plus de 1 000 régions génétiques associées à une augmentation de l’IMC. Si pris individuellement, chaque variant n’exerce qu’un faible rôle sur la masse et la composition corporelle, leur contribution devient significative lorsqu’ils se cumulent et qu’ils interagissent avec des facteurs externes tels que le déséquilibre énergétique.
Il existe par ailleurs des obésités liées à une anomalie sur un gène unique (obésité monogéniques) ainsi que des obésités dites « syndromiques », des formes d’obésité rares de l’enfant, très précoces et très sévères, associées à des désordres alimentaires et de comportement. L’identification de mutations dans les gènes de la voie leptine/mélanocortines et des molécules qui régulent leur expression a permis de faire progresser leur diagnostic et leurs traitements. 

Le rôle de l’environnement, au-delà de l’alimentation et de l’activité physique, semble aussi très important. L’insuffisance de sommeil, l’irrégularité des repas ou encore le travail nocturne perturbent notre horloge interne – qui régule différentes fonctions de l’organisme et le métabolisme sur environ 24 heures – et augmentent le risque de surpoids. Le stress, de nombreux médicaments (comme certains antidépresseurs ou les corticoïdes), des virus, la composition du microbiote intestinal, l’exposition à des polluants environnementaux et aux pesticides sont vraisemblablement aussi des facteurs à incriminer. Les mécanismes biologiques impliqués sont en cours d’exploration.

Des expositions et des événements précoces au cours de la vie ont également leur importance, y compris ceux qui surviennent avant la naissance, voire avant la gestation. Six facteurs de risque prénatal de l’obésité ont été identifiés : tabagisme maternel, diabète ou surpoids maternel, prise de poids excessive pendant la grossesse, déficit ou excès de croissance du fœtus, milieu socioéconomique défavorable. L’influence de l’alimentation maternelle sur la survenue de l’obésité est notamment analysée dans le cadre de l’étude Elfe.

L’obésité peut en outre être favorisée par des problématiques psychologiques : deuils, traumatismes psychiques, carences affectives de l’enfance… Enfin, elle peut être associée à des troubles des conduites alimentaires avec boulimie et hyperphagie, dont les causes sont également multifactorielles. 

Quelle prise en charge ?

Face à une maladie chronique liées à plusieurs facteurs et très hétérogène, avec différents degrés de sévérité, la prise en charge de l’obésité doit être globale, personnalisée et inscrite dans la durée, comme le préconisent les recommandations de 2022 la Haute autorité de santé (HAS).

Le patient doit être accompagné sur plusieurs années par une équipe multidisciplinaire, constitué notamment d’un médecin nutritionniste, d’un diététicien, d’un spécialiste de l’activité physique adaptée, d’un psychologue et, parfois, d’un chirurgien de l’obésité.

Amélioration du mode de vie

L’amélioration du mode de vie, associant activité physique régulière, réduction de la sédentarité et accompagnement nutritionnel, constitue le socle de la prise en charge recommandé à tous les patients en situation d’obésité, à tous les stades de la maladie.

Chez l’adulte, il est recommandé :

• au moins 150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée (marche rapide, jardinage, ménage...), ou 75 minutes d’activité soutenue (course à pied, nage rapide...) ;
• des exercices de renforcement musculaire (planche, squats...) au moins deux fois par semaine ;
• et une réduction du temps passé assis et des comportements sédentaires.

Même des augmentations modestes de l’activité physique apportent des bénéfices significatifs sur la santé cardiométabolique, la mobilité, la qualité de vie et le maintien d’un poids de santé. Ainsi, une perte de poids modérée, de l’ordre de 5 à 10 % du poids initial, permet déjà d’obtenir des bénéfices cliniques importants sur les complications métaboliques et cardiovasculaires, mais aussi sur le plan musculo-squelettique et articulaire.

Les traitements médicamenteux

En complément des mesures relatives au mode de vie – lesquelles suffissent rarement seules, hélas –, le patient peut se voir proposer des médicaments anti-obésité, dans le cadre d’un suivi médical spécialisé.

Pendant longtemps, les options médicamenteuses ont été très limitées, avec un seul médicament autorisé en France : l’orlistat (Alli®, Xenical®) qui limite l’absorption intestinale des lipides, avec une efficacité modeste. Et pour cause : entre la fin des années 1990 et 2010, plusieurs molécules historiques, dites coupe-faim ou « anorexigènes » (Mediator®, Isoméride®, Acomplia®, Sibutral®), ont été retirés du marché en raison d’effets indésirables graves, notamment cardiovasculaires ou psychiatriques (hypertension artérielle pulmonaire, suicide…).

Heureusement, depuis 2021, le paysage thérapeutique de l’obésité a profondément évolué avec l’arrivée de nouvelles molécules, directement issues des progrès réalisés dans la compréhension du rôle des hormones intestinales dans le contrôle du métabolisme énergétique.

Les médicaments qui font le plus parler d’eux, notamment sur les réseaux sociaux, appartiennent à une nouvelle génération de traitements très efficaces : les incrétinomimétiques, tels le liraglutide (Saxenda®), le sémaglutide (Wegovy®) ou le tirzépatide (Mounjaro®), administrés par injection sous la peau via un stylo injecteur. Comme leur nom l’indique, ces traitements miment l’action des « incrétines », des hormones digestives naturellement produites par l’intestin après les repas : elles augmentent la sensation de satiété, ralentissent la vidange gastrique et diminuent les prises alimentaires. Initialement développées pour le traitement du diabète de type 2, elles ont montré des effets importants sur la perte de poids. La mise en évidence de cet effet a conduit à leur autorisation pour la prise en charge de l’obésité à partir de 2021, dans plusieurs pays européens dont la France. Selon la molécule utilisée, la dose et le degré de sévérité de l’obésité, la perte de poids induite par ces médicaments peut atteindre 10 à 25 % du poids initial : un résultat significativement plus important que les 5 à 8 % obtenus avec les anciens traitements retirés du marché, et proche des 25 à 30 % associés à la chirurgie de l’obésité. De plus, ces molécules ont des bénéfices sur le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, les anomalies lipidiques, le risque cardiovasculaire et l’apnée du sommeil.

Néanmoins, les incrétinomimétiques ne sont pas efficaces chez tous les patients : lors des essais cliniques, 20 à 40 % des patients (selon la molécule testée) n’ont enregistré aucun bénéfice significatif. Par ailleurs, ils ne sont pas dénués d’effets secondaires, avec notamment des troubles digestifs fréquents (nausées, diarrhées, vomissements, constipation), et leur arrêt s’accompagne souvent d’une reprise pondérale partielle, soulignant le caractère chronique de l’obésité. Enfin, ces médicaments sont onéreux, ce qui limite leur accès : le sémaglutide, par exemple, revient à environ entre 100 et 1 000 euros par mois selon les pays, alors qu’il doit être pris sur le long terme, voire à vie. Aussi, en France, les autorités sanitaires recommandent une prescription encadrée et principalement pour les personnes qui présentent une obésité sévère associée à des complications. Le remboursement de ces molécules (à 65 %) est possible depuis le 15 juin 2026, pour les formes les plus sévères d’obésité et sous certaines conditions.

Outre les incrétinomimétiques, un autre médicament est arrivé récemment : le setmélanotide (Imcivree®), autorisé en Europe depuis 2021. Fruit de 20 ans de recherches menées notamment par l’équipe de Karine Clément, ce produit injectable à l’hôpital permet une réduction substantielle et durable du poids. Il est cependant réservé à des obésités génétiques rares qui débutent dans l’enfance, liées à une anomalie génétique affectant des gènes qui codent pour différentes protéines : LEPR, POMC, PCSK1, MC4R, MC3R… Ce type d’anomalie rend dysfonctionnelle une cascade de réactions biochimiques qui régule l’appétit : la voie « leptine/mélanocortine ». D’où une faim irrépressible à l’origine d’une obésité très sévère et précoce. En se fixant sur la protéine MC4R, qui se trouve en bout de chaîne de la voie leptine/mélanocortine, le setmélanotide restitue le signal de satiété.

Les traitements chirurgicaux

Permettant une perte de poids d’environ 25 à 30 %, la chirurgie de l’obésité, ou « chirurgie bariatrique » est réservée aux formes les plus sévères (IMC supérieur à 40 ou à 35 mais avec des complications : diabète, hypertension artérielle, apnées du sommeil…), quand les modifications du mode de vie n’ont pas suffi.

Elle vise à réduire le poids en limitant la quantité d’aliments consommée ou leur absorption intestinale, via une modification de l’anatomie de l’estomac ou des intestins. Plusieurs techniques sont disponibles : 

• l’anneau gastrique, placé dans la partie supérieure de l’estomac pour ralentir le passage des aliments,
• le court-circuit gastrique (bypass), qui relie l’estomac à une portion de l’intestin grêle située environ un mètre en aval, pour réduire la surface d’absorption des aliments
• la gastrectomie longitudinale (sleeve), qui correspond à une réduction de l’estomac par section verticale, pour accélérer le sentiment de satiété

L’anneau gastrique est aujourd’hui très peu utilisé en raison de son efficacité pondérale limitée à long terme et de la fréquence des réinterventions. La sleeve gastrectomie est devenue l’intervention la plus pratiquée, devant le bypass gastrique. Ce dernier conserve toutefois des indications privilégiées, notamment chez les patients qui présentent un reflux gastro-œsophagien sévère ou un diabète de type 2 important.

Comme les médicaments anti-obésité, la chirurgie bariatrique a ses limites. Notamment, elle expose à des risques de complications, potentiellement graves : infections, fuite du contenu de l’estomac ou de l’intestin dans la cavité abdominale, embolie pulmonaire (Survient quand caillot obstrue une artère pulmonaire.) (caillot de sang dans une artère pulmonaire)… Toutefois ces complications sont rares : l’analyse des résultats de 71 études, impliquant au total plus de 100 000 patients américains, indique que lors des 30 jours suivant l’opération, 1,15 % des patients sont victimes d’une fuite, 0,37 % d’un infarctus du myocarde et 1,17 % d’une d’embolie pulmonaire (Survient quand caillot obstrue une artère pulmonaire.). D’autres risques – moins graves – sont plus fréquents. Parmi eux, les carences en fer et en vitamines (D, B12…), dues à la diminution de l’absorption intestinale), concernent la grande majorité des opérés et imposent un supplémentation à vie. Enfin, comme les nouveaux médicaments anti-obésité, la chirurgie n’est pas efficace chez tous les patients : entre 20 et 30 % ne perdent pas assez de poids ou en reprennent significativement ensuite.

Depuis 2023 et l’essor des médicaments anti-obésité décrits précédemment, plusieurs pays ont constaté une diminution du recours à la chirurgie bariatrique, estimée à entre 25 et 30 % dans certains centres nord-américains. Néanmoins, la chirurgie bariatrique reste aujourd’hui le traitement le plus efficace pour les formes sévères d’obésité, avec des effets métaboliques majeurs et durables.

À lire aussi : C’est quoi la chirurgie bariatrique ?

Enfin, la chirurgie plastique et fonctionnelle peut être utile pour éliminer des amas graisseux handicapants (par liposuccion ou lipectomie), afin d’améliorer la mobilité. Mais elle n’améliore pas le métabolisme. 

Les enjeux de la recherche

Accéder à une meilleure compréhension des causes et des mécanismes biologiques qui conduisent à l’obésité est aujourd’hui un des plus grands enjeux de la recherche. Cela aiderait à prévenir son développement et – sachant que comme toutes les maladies chroniques, l’obésité devient irréversible lorsqu’elle est installée – à enrayer par là même la pandémie d’obésité.

Il est également crucial de mieux appréhender les déterminants biologiques, environnementaux et comportementaux de la réponse au traitement. C’est en particulier indispensable pour développer des stratégies de prise en charge plus précises et individualisées.

Recrutement et maturation des adipocytes

L’obésité est une maladie des tissus adipeux (Tissu contenant les adipocytes, cellules spécialisées dans le stockage de la graisse.) (« le gras »). Ces tissus contiennent des cellules qui stockent des réserves énergétiques sous la forme de graisses : les adipocytes (Cellule du tissu adipeux, spécialisée dans le stockage de la graisse.). Ces cellules s’hypertrophient (augmentent de volume) au fur et à mesure qu’elles accumulent des lipides. Lorsqu’elles ont atteint leur volume maximal, elles ont la capacité de recruter de nouvelles cellules « vides » prêtes à se charger en graisse. Ainsi, la masse du tissu adipeux peut s’accroître non seulement par l’augmentation du volume des adipocytes, mais aussi par celle du nombre d’adipocytes qui le compose. Des recherches en cours visent à étudier la capacité du tissu adipeux à recruter de nouveaux adipocytes sous l’influence de certains nutriments (Substance alimentaire qui n’a pas besoin de subir de transformations digestives pour être assimilée par l’organisme.), d’agents infectieux ou de polluants, de facteurs nerveux ou hormonaux. 

Par ailleurs, les chercheurs entrevoient la possibilité, à long terme, de modifier le tissu adipeux pour réduire le stockage des graisses. En effet, des progrès importants ont permis de distinguer différents adipocytes qui ont des propriétés et des fonctions variables : les blancs, les bruns et les beiges. Les blancs, très majoritaires chez les adultes, stockent le gras sous forme de triglycérides (Composés lipidiques de l’organisme. Ils constituent la principale réserve énergétique de l’organisme et sont stockés dans les tissus adipeux.) et les mettent à disposition de l’organisme en cas de besoin énergétique. Les bruns sont très présents chez les nourrissons, puis leur quantité décroit avec le temps au profit des adipocytes blancs. On les trouve dès lors en quantité très limitée chez les adultes, et c’est plutôt regrettable car, au lieu de mettre des acides gras (Catégorie de lipides assurant un rôle fondamental dans la structure des cellules et le stockage de l’énergie.) à disposition de l’organisme, ils les brûlent pour produire de la chaleur. 

Enfin, des adipocytes qui présentent des caractéristiques intermédiaires entre les deux types précédents ont été identifiés chez l’adulte, au sein de dépôts adipeux d’apparence blanche : il s’agit des adipocytes beiges. Suite à ces découvertes, les chercheurs voudraient réussir à augmenter la quantité d’adipocytes bruns ou beige chez les personnes obèses, pour favoriser l’élimination du gras plutôt que son stockage. L’identification des précurseurs de ces cellules est un premier pas, déjà réalisé, pour y parvenir

Composition et rôle régulateur du tissu adipeux

Il a été découvert que les adipocytes ne constituent qu’un tiers des cellules qui composent les tissus adipeux Dans les deux tiers restants, on trouve des cellules souches, des macrophages (Cellule du système immunitaire chargée d’absorber et de digérer les corps étrangers.), des lymphocytes et d’autres cellules du système immunitaire, des cellules vasculaires, des terminaisons nerveuses… Or la composition de ce tissu joue un rôle important dans la progression de l’obésité et les complications associées. Une étude Inserm, réalisée chez la souris, a montré que la composition du tissu adipeux, plus que sa taille, est prédictive du risque de complications liées à l’obésité. Des souris obèses dont le tissu adipeux est riche en cholestérol oxydé et infiltré par des cellules pro-inflammatoires (notamment des macrophages) ont une espérance de vie réduite d’un tiers. Au contraire, des souris obèses avec un tissu adipeux peu oxydé et préservé des cellules pro-inflammatoires ont une espérance de vie équivalente à celle d’animaux non obèses. Chez l’humain, de façon similaire, une des anomalies majeures du tissu adipeux associée à l’obésité est l’inflammation. Ce phénomène associé à un cortège de complications et conduit à la fibrose du tissu qui constitue un facteur de résistance à la perte de poids.

On sait par ailleurs désormais que le tissu adipeux a un rôle dans la régulation du métabolisme et qu’il impacte la santé via la sécrétion de différents éléments biologiques. Parmi eux, on compte en particulier des adipokines : plusieurs centaines ont été décrites à ce jour, et de nouvelles s’ajoutent régulièrement à la liste. Le tissu adipeux libère aussi dans la circulation des microARN, des petites vésicules et des lipides qui modifient l’expression de gènes à distance, modulant ainsi le métabolisme. L’ensemble des produits secrétés lui permet de communiquer avec les autres organes : système nerveux central (Comprend le cerveau et la moelle épinière.), foie, muscles, cœur, vaisseaux, intestin... Les mécanismes de contrôle de ce « secrétome » et le dialogue à double sens entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme font l’objet de nombreux travaux. Chez la personne atteinte d’obésité, ce dialogue est altéré avec une double conséquence : une dérive du poids de plus en plus difficile à contrôler et la survenue des complications.

La description de ces anomalies et leur intérêt potentiel en clinique, notamment après perte de poids induite par les médicaments, ouvrent un large champ de recherche. En effet, il existe une grande différence de susceptibilité individuelle aux complications de l’obésité : par exemple, 30 % des patients ne présentent pas d’altération métabolique. Comprendre ce qui protège des complications, ou au contraire ce qui y expose, permettra de mieux les prévenir. De même, les réponses à la perte de poids sont très variables, et il faut en explorer les mécanismes, en particulier dans le tissu graisseux.

Rôle de l’épigénétique dans l’obésité

De plus en plus de travaux pointent du doigt le rôle de l’épigénétique dans l’obésité. Il s’agit de modifications chimiques de l’ADN, indépendamment du code génétique qui reste inchangé. Elles modifient l’expression des gènes et surviennent sous l’effet de facteurs internes et environnementaux. Certaines marques épigénétiques, parfois présentes dès la naissance, sont associées au risque d’obésité. En recherchant ces marques, à quels facteurs elles sont liées (exposition à certains facteurs in utéro, hygiène de vie…), l’épigénétique ouvre un champ de médecine prédictive et préventive dans l’obésité.

Rôle du système nerveux central et de l’horloge biologique

De plus en plus de travaux pointent du doigt le rôle de l’épigénétique dans l’obésité. Il s’agit de modifications chimiques de l’ADN, qui modulent l’expression des gènes sans modifier leur séquence et surviennent sous l’effet de facteurs internes et environnementaux. Certaines marques épigénétiques, parfois présentes dès la naissance, sont associées au risque d’obésité. De plus elles resteraient présentes dans le tissu graisseux après perte de poids, suggérant que ce tissu est toujours détérioré après l’amaigrissement. En recherchant ces marques et les facteurs auxquels elles sont liées (exposition à certains facteurs in utéro, hygiène de vie, polluants…), l’épigénétique ouvre un champ de médecine prédictive et préventive dans l’obésité.

Rôle du système nerveux central et de l’horloge biologique

Un autre champ considérable de la recherche sur l’obésité vise à identifier les mécanismes qui conduisent le système nerveux central (Comprend le cerveau et la moelle épinière.), en particulier l’hypothalamus, à ne plus être en mesure de freiner la prise alimentaire et d’augmenter la dépense énergétique face à un excès de masse grasse. Les neurosciences sont ici en première ligne. Des travaux récents montrent que l’hypothalamus n’est pas le seul impliqué : d’autres régions du cerveau, comme les circuits de la récompense, le sont aussi.

Des travaux portent en outre sur les liens entre l’horloge interne (située au cœur du cerveau et qui contrôle l’activité cyclique des organes sur 24 heures) et le contrôle du poids. Plusieurs études ont mis en évidence un risque de surpoids et d’obésité accru en cas de perturbations du fonctionnement de cette horloge (via un sommeil insuffisant ou à horaires non fixes, des repas non réguliers ou pris tard dans la journée, le travail de nuit…), en raison d’anomalies de l’immunité, du métabolisme, ou encore du contrôle de l’appétit. Des travaux suggèrent également que la quantité et la qualité de l’alimentation peuvent favoriser ou au contraire perturber le fonctionnement de l’horloge interne via des récepteurs nucléaires (molécules situées dans les noyaux des cellules, qui régulent l’expression de gènes) sensibles à certains nutriments, ou encore via le microbiote intestinal. 

Et le microbiote intestinal ?

Par ailleurs, les chercheurs s’intéressent au rôle de l’intestin, des hormones sécrétées par le tube digestif (comme les incrétines citées plus haut), et du microbiote intestinal (des bactéries mais aussi des virus et des levures) dans les mécanismes qui conduisent à la prise de poids. Concernant ce dernier point, il a été mis en évidence que la richesse, la composition et les fonctions du microbiote intestinal peuvent être associées à une susceptibilité plus ou moins importante de développer des maladies du cœur et du métabolisme liées à l’obésité. L’importance de certaines bactéries spécifiques, comme la bactérie Akkermansia Muciniphila, a également été montrée. Des relations entre le microbiote, des substances (métabolites (Composé stable, résultat de la transformation biochimique – le métabolisme – d’une molécule initiale.)) qu’il produit et l’inflammation jouent notamment un rôle dans le développement des complications associées à l’obésité. Les liens avec les perturbations alimentaires et les comportements sont des clés dans ces domaines. 

Obésité et inégalités sociales

Les sciences humaines et sociales sont sollicitées pour comprendre les déterminants sociétaux (économiques, comportementaux, sociaux, culturels) de cette maladie de la transition économique, source d’inégalité sociale de santé et qui touche plus particulièrement les personnes en situations de vulnérabilité.

Pour aller plus loin

• Obésité : principales publications de la Haute autorité de santé
• Obésité et surpoids – dossier de l’Organisation mondiale pour la santé
• Surpoids de l’adulte – dossier de l’Assurance maladie
• Surpoids de l’enfant – dossier de l’Assurance maladie
• Régimes amaigrissants : des pratiques à risques – rapport de l’Anses (novembre 2010)
• Réseau de prévention et de prise en charge de l’obésité pédiatrique (RéPPOP)
• Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (Aféro)