Obésité

Dossier réalisé en collaboration avec Arnaud Basdevant, nutritionniste et chercheur, unité Inserm U872, Institut hospitalo-universitaire ICAN (Institute of cardiology metabolism and nutrition), Paris, président du Plan National Obésité 2010-2013 - Janvier 2014.

L’obésité correspond à un excès de masse grasse qui entraîne des inconvénients pour la santé et réduit l’espérance de vie. Ses causes sont complexes : au-delà de la nutrition et de la génétique, de nombreux facteurs environnementaux semblent en effet impliqués dans le développement et l’installation de cette maladie chronique.

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Maladie de l’adaptation aux récentes évolutions des modes de vie, l’obésité résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Ce déséquilibre aboutit à une inflation des réserves stockées dans le tissu graisseux qui entraîne elle-même de nombreuses complications.

L’obésité concerne aujourd’hui la quasi-totalité de la planète, y compris de nombreux pays émergents : selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), 35 % des adultes dans le monde sont atteints d’obésité ou de surpoids. Les complications associées, en particulier le diabète et les maladies cardiovasculaires, entraînent le décès d’au moins 2,8 millions personnes chaque année. En France, l’obésité concernait 15 % des adultes en 2012, contre seulement 6,1% en 1980. Toutefois, les données les plus récentes, datant de 2012, sont porteuses d’espoir : pour la première fois en plus de 30 ans, la progression de l’obésité ralentit enfin dans notre pays.

 

L’obésité, une maladie aux multiples conséquences
L’obésité entraîne des troubles de santé dont les principaux sont le diabète de type 2 (dans 80 % des cas, la maladie est associée à une obésité), l’hypertension artérielle, l’excès de lipides dans le sang (dyslipidémie), les atteintes cardiovasculaires, le syndrome d’apnée du sommeil et d’autres maladies respiratoires, ainsi que des maladies articulaires telles que l’arthrose. L’obésité est en outre associée à un risque accru de certains cancers, en particulier de cancer de l’endomètre (utérus). Il faut également souligner le retentissement psychologique et social de la maladie, qui conduit de nombreux patients à venir consulter.

Mesurer l’excès de masse grasse

Le diagnostic de l’obésité passe notamment par le calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), méthode qui reste à ce jour le seul moyen simple pour estimer la masse grasse d’un individu. L’IMC correspond au poids (en kg) divisé par le carré de la taille (en mètres). Selon la classification de l’OMS, on parle de surpoids lorsque l’IMC est supérieur à 25 et d’obésité lorsqu’il dépasse 30. Chez l’enfant, il faut se référer aux courbes de croissance présentes dans les carnets de santé.

IMC en kg/m2

Classification de l'OMS

Moins de 16,5

Dénutrition

Entre 16,5 et 18,5

Maigreur

Entre 18,5 et 25

Valeurs de référence

Entre 25 et 30

Surpoids

Entre 30 et 35

Obésité modérée

Entre 35 et 40

Obésité sévère

Au-delà de 40

Obésité massive

IMC : poids (en kg) / taille au carré (en mètres)

Gouttelettes lipidiques de cellules adipocytaires. Image réalisée au Centre de Recherche des Cordeliers, équipe 7, Paris. © Inserm, D. Lacasa

Gouttelettes lipidiques de cellules adipocytaires.

Il faut toutefois rester prudent à la lecture de ce tableau : pour un même IMC, la composition corporelle peut en effet varier d’un individu à l’autre. Ainsi, une femme enceinte ou un sportif de haut niveau auront un IMC élevé sans pour autant présenter d’excès de masse grasse.

Un autre critère est également pris en compte pour estimer si un patient est atteint d’obésité : le tour de taille. L’excès de masse grasse localisé autour du ventre est en effet associé à un risque accru de diabète et de maladies cardiovasculaires, indépendamment de l’IMC. Lorsque le tour de taille est supérieur à 100 cm chez l’homme et à 88 cm chez la femme (en dehors de la grossesse !), on parle d’obésité abdominale.

 

Des causes multiples

Les origines de l’obésité sont multiples et l’identification des facteurs impliqués dans son développement et son installation est loin d’être achevée.

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"A bord du Nanotilus" en 2D - Obésité, le cycle infernal

Les modifications de l’alimentation et la réduction de l’activité physique jouent un rôle incontestable dans l’émergence récente de l’obésité. L’augmentation de la taille des portions, la plus grande densité énergétique, la disponibilité de l’alimentation, et l’évolution des prix alimentaires sont des éléments qui favorisent les consommations caloriques excessive. Les loisirs tels que la télévision ou les jeux vidéo, l’utilisation de la voiture et des transports en commun dans les déplacements du quotidien induisent quant à eux une diminution des dépenses énergétiques.
Mais ces facteurs influençant le bilan d’énergie, et donc le statut nutritionnel, ne suffisent pas pour expliquer l’augmentation de la fréquence de l’obésité, ni "l’inégalité" des individus vis-à-vis de la prise de poids : certaines personnes prennent en effet plus de poids que d’autres, alors qu’elles ont les mêmes modes de vie.

Une prédisposition génétique à la prise de poids peut rendre compte de ces différences de susceptibilité individuelle à l’obésité. Plusieurs équipes françaises de l’Inserm et du CNRS ont identifié de nombreux gènes impliqués dans la prise de poids, l’obésité sévère et/ou les complications de l’obésité.

Le rôle de l’environnement semble largement aussi important. Le stress, le sommeil, certains médicaments, des virus, la composition de la flore intestinale, l’exposition à des polluants sont vraisemblablement autant de facteurs à incriminer. Des expositions et des événements précoces ont manifestement leur importance, y compris ceux qui surviennent avant la naissance, voire avant la gestation. L’influence de l’alimentation maternelle sur la survenue de l’obésité est notamment analysée dans le cadre de l’étude Elfe.

Accéder à une meilleure compréhension des causes et des mécanismes biologiques conduisant à l’obésité est aujourd’hui un des plus grands enjeux de la recherche. Comme toutes les maladies chroniques, l’obésité devient en effet irréversible lorsqu’elle est installée : prévenir son développement est donc primordiale si l’on veut enrayer l’épidémie mondiale.

Au cœur de l’obésité

L’obésité est une maladie des tissus adipeux (« le gras »). Ces tissus contiennent des cellules qui stockent des réserves énergétiques sous la forme de graisses : les adipocytes. Ces cellules s’hypertrophient (augmentent de volume) au fur et à mesure qu’elles accumulent des lipides. Lorsqu’elles ont atteints leur volume maximal, elles ont la capacité de recruter de nouvelles cellules « vides » prêtes à se charger en graisse. Ainsi, la masse du tissu adipeux peut s’accroitre non seulement par l’augmentation du volume des adipocytes, mais aussi par l’augmentation du nombre d’adipocytes qui le compose. Des recherches en cours visent à étudier la capacité du tissu adipeux à recruter de nouveaux adipocytes sous l’influence de certains nutriments, d’agents infectieux ou de polluants, de facteurs nerveux ou hormonaux.

Adipocytes en culture obtenus à partir de cellules souches mésenchymateuses (gouttelettes lipidiques en jaune, noyaux en bleu). © Inserm, F. Blanchard

Adipocytes en culture obtenus à partir de cellules souches mésenchymateuses (gouttelettes lipidiques en jaune, noyaux en bleu).

Par ailleurs, il a récemment été découvert que les adipocytes ne constituent qu’un tiers des cellules qui composent les tissus adipeux. Dans les deux tiers restants, on trouve des cellules souches, des lymphocytes et d’autres cellules du système immunitaire, des cellules vasculaires, des terminaisons nerveuses… Le rôle du tissu adipeux ne se limite donc pas stockage des graisses : il reçoit des informations, en particulier en provenance du cerveau et du tube digestif ; il est aussi capable de produire de nombreuses substances, les adipokines, qui sont autant de signaux qu’il adresse au système nerveux central, au foie, aux muscles, au cœur, aux vaisseaux, à l’intestin… Chez la personne atteinte d’obésité, ce dialogue entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme est altéré avec une double conséquence : une dérive du poids de plus en plus difficile à contrôler et la survenue de complications hépatiques, cardiaques, respiratoires, articulaires...

Une des anomalies majeures caractérisant le tissu adipeux des personnes atteintes d’obésité est une inflammation liée à l’infiltration du tissu adipeux par des cellules du système immunitaire, les macrophages. Ce phénomène est au cœur des mécanismes par lesquels l’obésité entraîne son cortège de complications. Il est associée à une production anormale d’adipokines qui vont contribuer à générer des complications au niveau des autres organes. De plus, l’inflammation conduit à de la fibrose du tissu qui constitue un facteur de résistance à la perte de poids. Reste à comprendre ce qui déclenche l’infiltration du tissu adipeux par des cellules pro-inflammatoires et le bouleversement qui s’en suit.

 

Un autre champ considérable de la recherche sur l’obésité vise à identifier les mécanismes qui conduisent le système nerveux central, en particulier l’hypothalamus, à ne plus être en mesure de freiner la prise alimentaire et d’augmenter la dépense énergétique face à un excès de masse grasse. Les neurosciences sont ici en première ligne.

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POM Bio à croquer - Obésité et Complications

Par ailleurs, les chercheurs s’intéressent au rôle de l’intestin, des hormones sécrétées par le tube digestif, et de la flore intestinale dans les mécanismes conduisant à la prise de poids. Concernant ce dernier point, de récents travaux ont permis de mettre en évidence que la qualité de la flore intestinale peut être associée à une susceptibilité plus ou moins importante de développer des maladies métaboliques liées à l’obésité.

Enfin l’obésité étant une source d’inégalité sociale de santé, les sciences humaines et sociales sont sollicitées pour comprendre les déterminants sociétaux (économiques, comportementaux, sociaux) de cette maladie de la transition économique qui touche plus particulièrement les personnes en situations de vulnérabilité.

 

Quelle prise en charge ?

Les progrès récents réalisés dans la prise en charge de l’obésité tiennent à une approche plus globale, prenant en compte les dimensions comportementales mais aussi environnementales. La prévention et le traitement des complications est au centre de cette prise en charge.

Si les traitements médicamenteux spécifiques de cette pathologie sont très limités, la chirurgie de l’obésité connaît un développement important. Elle est réservée aux formes les plus sévères associées à des complications. De nombreux programmes de recherche cliniques portent sur cette chirurgie dont l’efficacité (et les effets secondaires) peut être une source d’informations importantes sur les mécanismes en cause dans le développement de la maladie et sa résistance aux traitements conventionnels.

Une prise en charge globale et personnalisée des patients atteints d’obésité est nécessaire face à une entité clinique si hétérogène : toutes les données accumulées montrent en effet que le retentissement de l’inflation de la masse grasse sur la santé dépend non seulement de l’importance de cet excès, mais aussi de sa nature (degré d’inflammation, taille des cellules), de sa distribution (abdominale, autour du foie, du cœur…) et des complications qu’elle entraîne...
Il n’y a pas de traitement standard ou de « recette miracle », mais une nécessité d’adapter la stratégie thérapeutique à la situation individuelle.

 

Des centres de soin adaptés
Le Plan Obésité 2010-2013 a conduit à la mise en place de centres spécialisés et de centres intégrés pluridisciplinaires. Au nombre de 37, les centres spécialisés sont répartis dans toutes les régions de France. Ils disposent d’équipes médicales multidisciplinaires et de l’équipement adapté à la prise en charge des patients atteint d’obésité sévère. Les cinq centres intégrés ont en outre la capacité d’effectuer des diagnostics et des traitements très spécialisés (i.e. génétiques, maladies rares) et sont engagés dans la recherche (grâce à des collaborations avec des unités de recherche Inserm), la formation, l’enseignement et l’innovation.

Pour aller plus loin

Expertises collectives

Les associations de malades

Actualités

Communiqués de presse

Autres dossiers d'information

Sites

Multimédia

Le microbiote se met à table ! - Suffirait-il de modifier le microbiote pour réduire les risques d’obésité ? Réponse avec Gilles Mithieux et Karine Clément. Universcience 2014

 

 

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Le mini cerveau de la faim

 

 

Le mini cerveau de la faim, interview de Raphaël Moriez.
Production : Yak+ prod (2012)

 

L'obésité est-elle (vraiment) un enjeu de santé publique ?, avec Valérie Boyer, députée et rapporteur du rapport sur la prévention de l'obésité auprès de l'OPEPS, et Gérard Apfeldorfer, psychiatre - universcience.tv (2010)

 

L'obésité - Émission Révolutions médicales (France Culture) du 4 février 2014, avec Karine Clément

 

 

Puzzle : Nutrition

 
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