Insuffisance rénale

L'insuffisance rénale est une altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. Elle est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire, chronique lorsque la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. En cas d'insuffisance rénale majeure, la fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou greffe de rein.

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Christian Combe, Université Bordeaux Segalen, Service de néphrologie transplantation dialyse du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux et Unité Inserm 1026 - Mars 2012.

Qu’est-ce que l’insuffisance rénale ?

Chaque néphron, unité fonctionnelle du rein assurant le rôle de filtre du sang, contient un glomérule et un tubule. On voit ici un glomérule rénal souffrant de surcharge lipidique. Elle peut entraver le fonctionnement du glomérule et affaiblir toute la fonction rénale.

Chaque néphron, unité fonctionnelle du rein assurant le rôle de filtre du sang, contient un glomérule et un tubule.

L'insuffisance rénale correspond à l'altération du fonctionnement des deux reins qui ne filtrent plus correctement le sang. La maladie est dite aiguë si le dysfonctionnement est transitoire et réversible et chronique si la destruction est irréversible, sans possibilité de guérison. Dans ce cas, la maladie peut être stabilisée. Si l'insuffisance rénale est majeure, la fonction rénale peut être supplantée par dialyse ou transplantation. La dialyse permet de filtrer le sang par un circuit dérivé, le plus souvent extérieur à l’organisme.

L’insuffisance rénale aiguë survient le plus souvent après une agression comme une baisse brutale et transitoire de la pression artérielle, lors d'une hémorragie, d'une infection générale (septicémie), d'une intoxication médicamenteuse ou encore en cas d’obstruction des voies urinaires par un calcul ou un adénome prostatique. Les reins mettent quelques jours à retrouver spontanément un fonctionnement normal après traitement. Pendant cette période, il faut recourir à la dialyse qui permet au patient de survivre pendant le processus d'auto-réparation rénale.

L’insuffisance rénale chronique ne régresse pas, par définition. Elle est induite par des pathologies (diabète, hypertension…) qui détruisent progressivement et de façon irréversible les différentes structures rénales. Il existe cinq stades de la maladie jusqu’au stade terminal auquel la capacité de filtration est inférieure à 15 % de la normale pour l’ensemble des reins. Ce stade nécessite d’envisager les techniques de remplacement de la fonction rénale : dialyse et transplantation.

Une maladie dont la fréquence augmente avec l’âge

Selon une étude menée aux Etats-Unis sur la période 1999-2000 (National Health and Nutrition Examination Survey IV), 9,4 % de la population générale, dont deux tiers d’hommes, présenteraient une insuffisance rénale, dont 5,6 % à un stade léger ou modéré, 3,7 % à un stade sévère et 0,13 % à un stade terminal*. La maladie est rare avant 45 ans mais sa prévalence augmente avec l’âge, notamment après 65 ans. En France, les données disponibles concernent l’insuffisance rénale chronique terminale grâce au réseau national REIN (Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie). En 2009, 36 000 personnes étaient dialysées en France et 31 000 personnes ont bénéficié d’une greffe de rein (dont 2 800 nouveaux greffés)**. La prévalence de cette maladie devrait encore augmenter dans les années qui viennent en raison du vieillissement de la population et de l’augmentation du diabète, deux causes majeures d’insuffisance rénale, et grâce à l’amélioration de la survie des patients transplantés et dialysés.

*Coresh J, Byrd-Holt D, Astor BC, et al. Chronic kidney disease awareness, prevalence, and trends among U.S. adults, 1999 to 2000. J Am Soc Nephrol 2005;16:180-8
**Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Rapport annuel 2009

Le diabète et l’hypertension largement incriminés

L'un des très nombreux glomérules qui, dans les reins, participent au renouvellement de l'eau qui compose notre corps. Ils produisent l'urine, filtrent et épurent le sang, et éliminent les toxines. Cette image montre une glomérulosclérose, un processus de fibrose qui est une des complications graves qui peuvent survenir au cours de nombreuses maladies, dont le diabète.

L'un des très nombreux glomérules qui, dans les reins, participent au renouvellement de l'eau qui compose notre corps.

L’insuffisance rénale est liée dans presque un quart des cas à une hypertension et un autre quart à un diabète*. Ces deux pathologies entraînent des lésions vasculaires qui altèrent la fonction des reins. D’après une étude de 2003, dix ans après le début d’un diabète, un tiers des patients développe une insuffisance rénale dont 6 % à un stade avancé** mais l’amélioration constante de la prise en charge du diabète a pu modifier ces données.

Les glomérulonéphrites primaires, qui étaient les causes principales d’insuffisance rénale dans les années 1990, ne concernent plus que 12 % des patients. Il s’agit le plus souvent d’une maladie inflammatoire auto-immune du glomérule, le filtre du rein. Le début de la maladie est souvent insidieux et celle-ci peut être découverte au cours d’une prise de sang (protéinurie, hématurie) ou de la mesure de la pression artérielle pour un autre motif.

Plus de 6 % des cas sont liés à une maladie génétique héréditaire appelée polykystose, caractérisée par de nombreux kystes au niveau des reins.
Enfin, les pyélonéphrites sont à l’origine de 4 % des insuffisances rénales et dues à des infections urinaires très fréquentes, surtout chez la femme, et à la remontée du germe dans les reins.

Dans 15 % des cas, la maladie est de cause inconnue.

*Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Rapport annuel 2009
**Amanda I.Adler et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 225–232

Des complications cardiovasculaires fréquentes

La complication principale est le risque cardiovasculaire. Des reins malades peuvent longtemps donner l’illusion d’un fonctionnement normal alors qu’ils altèrent le métabolisme général en provoquant l’accumulation de toxiques, de déchets métaboliques ou encore de sels minéraux en raison d’une mauvaise filtration. L’accumulation de sel dans l'organisme et la sécrétion exagérée d'hormones hypertensives par le rein s’accompagnent alors le plus souvent d’une augmentation de la pression artérielle. Or, l'hypertension accélère elle-même les lésions du rein et l'évolution de l’insuffisance rénale. Au moment de l’instauration d’un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation), 81 % des malades ont des antécédents d‘hypertension artérielle. Ils présentent souvent d’autres complications cardiovasculaires, 28 % d’entre eux ont une insuffisance cardiaque, 26 % une pathologie coronarienne et 22 % une artérite des membres inférieurs.

Les troubles du calcium et du phosphore sont fréquents. Le calcium est mal absorbé et l’accumulation de phosphore dans le sang aggrave ce phénomène. Les conséquences de ces anomalies peuvent être osseuses avec, chez l'enfant, des signes proches du rachitisme, un retard de croissance, et, chez l'adulte, une fragilité osseuse (ostéoporose). Les artères peuvent également être le siège de calcifications réduisant leur calibre avec des conséquences cardiovasculaires.
La maladie rénale peut entraîner un déficit de sécrétion en érythropoïétine (EPO) et donc l’apparition d’une anémie, ce qui explique le teint pâle du malade, sa fatigue physique et intellectuelle. On peut y remédier avec un apport en érythropoïétine humaine recombinante.
La dénutrition est fréquente, l'accumulation des déchets ayant un effet anorexigène. Elle doit être prévenue, détectée et traitée.
D’autres signe, par exemple neurologiques, peuvent survenir à des stades très avancés de la maladie.

*Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Rapport annuel 2009

Ralentir la progression de l’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale chronique peut évoluer très différemment selon le patient et la pathologie associée. En cas de polykystose, la maladie progresse d’environ 5 % par an, en cas de diabète équilibré 3,5 % et en cas de diabète mal contrôlé 12 % par an. Dans ce dernier cas de figure, cela signifie qu’en 5 ans, le patient aura perdu 60 % de sa fonction rénale*.
Cependant le contrôle de l’insuffisance rénale est possible et le stade terminal n’est pas inéluctable.

Stopper ou ralentir la progression de l’insuffisance rénale nécessite entre autres de contrôler la pression artérielle (< 130/80 mmHg*) et la protéinurie (< 0,5 g/jour*). Pour cela, un traitement antihypertenseur est nécessaire, de même qu’un contrôle diététique : régime limité en sel surtout, avec un apport en protéines contrôlé. Une supplémentation en calcium peut être prescrite, ainsi qu’un contrôle du cholestérol, avec un objectif de LDL-cholestérol (le "mauvais" cholestérol) de 1 g/l à atteindre par le régime et/ou les médicaments.

Il est en parallèle essentiel de contrôler efficacement les maladies associées à l’insuffisance rénale, notamment le diabète et corriger les autres facteurs de risque cardiovasculaires : arrêter de fumer, quel que soit le stade de la maladie, traiter une hypercholestérolémie, etc.

Malgré ces précautions, tout patient doit être informé des modalités des traitements de suppléance que représentent la dialyse et la greffe.

*Christian Combe et al. Stratégies pour ralentir la progression des maladies rénales chroniques. Presse Med. 2007; 36: 1849–55

Dialyse et transplantation permettent de supplanter la fonction rénale

Appareil d'hémodialyse

Appareil d'hémodialyse

La dialyse et la transplantation ont révolutionné la prise en charge de la maladie rénale chronique depuis les années 1960. Cependant, le stade qualifié de "terminal" n'implique pas nécessairement le recours à ces techniques de suppléance. Certains patients peuvent être stabilisés pendant plusieurs années à ce stade 5. En outre, chez les patients âgés, le traitement conservateur peut être maintenu si la dialyse n’est pas souhaitée.

L’hémodialyse correspond à un rein artificiel et permet de remplacer la fonction d'épuration des reins via un circuit extracorporel. Elle a lieu en général par séances de 4 heures trois fois par semaine mais une fréquence plus élevée permet d’obtenir une meilleure régulation du métabolisme grâce à une filtration plus régulière. Elle peut se faire dans des centres spécialisés, dans des centres d’autodialyse, et même à domicile, mais sa pratique nécessite une bonne formation. La dialyse péritonéale représente environ 7 % des dialyses* et permet de filtrer le sang à domicile au niveau du péritoine qui sert de membrane. Cette technique est aussi efficace que l'hémodialyse au début mais peut moins souvent être utilisée au-delà de 5 ans en raison de l’altération de la capacité de filtration du péritoine au cours du temps.
La dialyse permet de vivre de nombreuses années et contribue en général à baisser l’utilisation des antihypertenseurs mais elle ne dispense pas des autres traitements.

La transplantation consiste à remplacer les reins déficients par un rein sain. Cette technique permet plusieurs années de vie sans dialyse. Après 10 ans, environ 70 % des greffons sont encore fonctionnels. La greffe rénale est la plus fréquente des transplantations en France et bénéficie à des sujets plutôt jeunes (âge médian 55 ans*). Plus de 2 800 personnes ont pu en bénéficier en 2009 mais près de 7 000 autres patients étaient en attente d’un greffon.

*Réseau Epidémiologie et Information en Néphrologie. Rapport annuel 2009

Des voies de recherche multiples

Mieux comprendre la progression de l’insuffisance rénale

Les spécialistes cherchent à mieux identifier les facteurs de risque d’insuffisance rénale terminale comme le diabète ou l’hypertension et à améliorer l’organisation des soins. Le registre REIN, qui recense depuis 2002 les patients en stade terminal, a pour objectif de décrire l’incidence et la prévalence des traitements de suppléance, les caractéristiques de la population traitée, la mortalité et les modalités de traitement.

Il est également nécessaire d’identifier des déterminants environnementaux ou sociaux de la progression de l’insuffisance rénale chronique. C’est l’un des objectifs de la cohorte Nephrotest créée à partir de 2000 pour au moins 10 ans de suivi. Plus de 3 000 patients atteints d’insuffisance rénale chronique sont suivis afin de déterminer des facteurs de progression de la maladie et de ses complications associées. C’est également le cas de la cohorte CKD-Rein nouvellement formée, incluant 3 600 patients présentant des insuffisances rénales modérées à terminales. Le suivi d’un minimum de cinq ans permettra de comprendre comment le mode de vie, l’environnement, la génétique et les pratiques médicales interagissent sur l’évolution de la maladie et ses complications.

Un autre volet de cette cohorte CKD-REIN porte sur l’organisation des soins et la qualité de vie des patients. L’objectif est d’identifier les modes de prise en charge les plus efficaces et les moins couteux. A ce titre la qualité de vie des patients sera évaluée régulièrement ; vie familiale, activité professionnelle, activités de loisir, alimentation, sommeil et sexualité et les pratiques médicales et l’organisation des soins seront comparées entre la France et d’autres pays afin d’identifier les plus efficients.

Identifier de nouvelles cibles thérapeutiques

Une meilleure appréhension des mécanismes de progression de l’insuffisance rénale chronique permettra par ailleurs de mieux ralentir son évolution. Actuellement, les efforts portent sur la normalisation de la pression artérielle et de la protéinurie, mais d’autres cibles sont à l’étude. Des travaux portent notamment sur les mécanismes d’inflammation et de fibrose du rein qui mènent à son altération.

Deux molécules sont à l’essai et ont déjà montré des résultats prometteurs en cas de néphropathie diabétique : la bardoxolone, qui module l’inflammation au niveau du rein, et l’anticorps monoclonal TGFbβ orienté contre un facteur de croissance impliqué dans la fibrose.

Pour en savoir plus

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