Santé des personnes transgenres : un parcours de soins à améliorer

Courant 2024, la Haute Autorité de santé devrait publier de nouvelles recommandations médicales pour la prise en charge des personnes transgenres. Comment sont-elles actuellement accompagnées dans leurs soins ? Quid de leur parcours de transition ? Comment l’améliorer ? Des chercheurs de l’Inserm se sont emparés de ces questions.

Un article à retrouver dans le magazine de l’Inserm n°59

C’est un chantier immense : depuis plusieurs mois, la Haute Autorité de santé prépare de nouvelles préconisations pour la prise en charge médicale des personnes transgenres. Annoncée pour « le courant de l’année 2024 », leur publication est très attendue par tous les acteurs impliqués de près ou de loin dans le parcours de soins des personnes transgenres, qui reste à ce jour long et compliqué…

Combien de personnes sont concernées en France ? Selon l’Assurance maladies, en 2020, 8 952 personnes avaient vu leur prise en charge pour « transidentité » remboursée à 100 %. Par définition, une personne transgenre, ou « trans », s’identifie à un genre différent de celui correspondant à son sexe de naissance, le sexe biologique référant aux organes reproducteurs, et l’identité de genre, à la sensation intérieure d’être un homme ou une femme. Nommée « incongruence de genre », et pouvant émerger dès la petite enfance, cette dissonance peut induire une souffrance psychique appelée « dysphorie de genre ». Laquelle peut amener à désirer modifier son apparence pour qu’elle soit cohérente avec le genre auquel on se sent appartenir.

L’accompagnement dans ce parcours de « transition » est initié par le médecin traitant, un psychiatre ou un endocrinologue, formés en général dans des centres hospitaliers universitaires. « Très individualisée en fonction des attentes et du stade de réflexion de la personne concernée, la prise en charge par notre équipe commence par un accompagnement pluridisciplinaire (psychiatre, endocrinologue, urologue, gynécologue…). L’objectif est triple : nous assurer de la stabilité de la demande, vérifier l’absence de contre-indications à un traitement hormonal (trouble de la coagulation grave, maladie cardiaque…) et proposer une aide à la préservation de la fertilité (prélèvement et congélation des spermatozoïdes ou des ovules), le traitement affectant celle-ci », développe Eva Feigerlova, endocrinologue et pédiatre au CHRU de Nancy, et chercheuse au sein d’une unité Inserm.

Une transition longue et complexe

Pierre angulaire du parcours de transition, le traitement hormonal vise à atténuer les caractères sexuels secondaires du genre non désiré (particularités physiques, en dehors des organes sexuels, qui différencient les deux sexes : poitrine plus développée chez les femmes, pilosité et masse musculaire plus importantes chez les hommes…) et à favoriser le développement de ceux du genre souhaité. Cela « grâce à une association d’hormones (analogues de la GnRH, testostérone, œstrogènes…) qui permet de réduire le taux d’hormones sexuelles produites naturellement par la personne (testostérone chez celles nées hommes, œstrogènes et progestérone chez celles nées femmes) et de les remplacer par les hormones de l’autre sexe », détaille Eva Feigerlova. Suivi à très long terme, parfois plusieurs décennies, ce traitement peut, comme tout médicament, induire des effets indésirables. En particulier, il pourrait fragiliser les os et favoriser les maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, AVC…), comme l’indiquent des études dont les résultats restent à confirmer. Par exemple, lors de travaux publiés en 2022, Eva Feigerlova et ses collègues ont noté « une proportion non négligeable » d’évènements cardiovasculaires chez les hommes transgenres de moins de 40 ans. D’où la nécessité d’un suivi médical au long cours.

Concernant la chirurgie de réassignation, autorisée à partir de 18 ans, elle vise à induire des transformations physiques impossibles ou difficiles à obtenir avec un simple traitement hormonal, notamment la construction d’un vagin (vaginoplastie) ou d’un pénis (phalloplastie). Selon l’Assurance maladie, en 2020, 432 personnes ont demandé une telle chirurgie en France. Ceci dit, elle ne constitue plus un passage obligé : « Depuis, la loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du 21^e siècle, l’opération génitale n’est plus indispensable pour changer de genre à l’état civil », souligne Caroline Beyer, spécialiste en droit de la santé trans et chargée de mission à l’Inserm. Dans un ouvrage collectif à paraître en 2024, elle analyse le droit qui encadre le changement de sexe au niveau médical et à l’état civil, en comparant les procédures en France et au Japon. Malgré les récentes évolutions favorables, « on peut s’interroger sur la nécessité de modifier le droit civil ou le droit médical dans ces deux pays pour améliorer la prise en charge des personnes trans », conclut la chercheuse.

Des stéréotypes qui fragilisent la santé

Mais il n’y a pas que le parcours de transition ! La prise en charge médicale des personnes trans implique aussi d’autres pans importants. Notamment la prévention et la lutte contre divers troubles ou maladies auxquels ce groupe est plus exposé que la population générale : les maladies sexuellement transmissibles, notamment l’infection par le virus du sida, le VIH ; les troubles de santé mentale, souvent liés à des discriminations (tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire : anorexie, boulimie…) ; et la consommation de substances psychoactives. Or voilà : « Il n’y a pas assez de professionnels de santé bien formés pour bien accueillir et prendre en charge les personnes transgenres », déplore Simon Jutant, codirecteur de l’association de soutien des personnes trans Acceptess‑T, qui collabore à des recherches impliquant l’Inserm. Parmi elles, le projet ANRS Trans & VIH vise à identifier – entre autres – les obstacles à la prise en charge des personnes trans vivant avec ce virus.

Afin de documenter les enjeux sanitaires, sociaux et professionnels de l’organisation actuelle des services de santé destinés aux minorités sexuelles et de genre, dont font partie les personnes trans, Gabriel Girard, chercheur Inserm et sociologue à Marseille, mène le projet Sesam-LGBTI+. Cette enquête qualitative porte sur une centaine d’entretiens auprès d’acteurs impliqués : professionnels de santé, militants associatifs et citoyens. « Nos résultats – qui devraient être publiés fin 2024-début 2025 – mettent en exergue des inégalités territoriales d’accès aux soins, les grandes métropoles étant mieux dotées, ainsi que des inégalités au niveau des financements publics, qui peuvent mettre en concurrence les structures et limitent ainsi leur collaboration. De plus, il apparaît que la santé des personnes trans est souvent cantonnée aux enjeux de santé sexuelle, laissant souvent de côté les questions liées aux barrières systémiques dans l’accès aux soins, à la santé mentale ou aux consommations de drogues… », révèle le chercheur.

Mais il y a pire. « Le monde médical est encore très empreint de préjugés, voire de transphobie [hostilité, discrimination envers les personnes transgenres, ndlr.], ce qui nuit à la prise en charge », ajoute Simon Jutant. Selon une étude auprès de 633 personnes transgenres françaises, plus d’une sur deux a rapporté avoir été victime de transphobie dans des lieux de soins et 45 % ont indiqué éviter ces lieux pour cette raison. Les nouvelles recommandations de la HAS tant attendues changeront- elles la donne ?

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Autrice : K. B.

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