La thrombose veineuse (phlébite)

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Pierre Morange (unité 1062 Inserm/Université Aix-Marseille, "Nutrition, obésité et risques de thrombose", Marseille) – novembre 2015

La thrombose veineuse est un caillot de sang qui se forme dans une veine. Elle touche le plus souvent les membres inférieurs, s'installant dans une veine profonde (phlébite profonde) ou superficielle (phlébite superficielle). Malgré l'absence de symptômes très spécifiques, elle doit faire l'objet d'un traitement car elle peut aboutir à des complications parfois graves, dont l'embolie pulmonaire responsable chaque année en France de 10 à 20 000 décès.

Caillot de sang - © Fotolia

Caillot de sang

La thrombose veineuse correspond à la formation d'un caillot sanguin (thrombus) au sein du réseau veineux. Elle survient généralement au niveau des membres inférieurs, bloquant totalement ou partiellement la circulation sanguine.

On distingue deux types de thromboses selon la localisation du caillot :

  • La thrombose veineuse superficielle, encore appelée paraphlébite ou phlébite superficielle. Elle touche les veines de petit calibre, situées dans le tissu sous-cutané (veines saphènes).
  • La thrombose veineuse profonde, ou phlébite. Elle prend naissance au sein de veines de plus gros calibre, insérées à proximité des artères, au cœur du système musculaire de la jambe.

Périphérique ou profonde, la thrombose n'a pas la même gravité. En effet, le caillot de la phlébite profonde peut migrer accidentellement jusqu'à l'artère pulmonaire et l’obstruer. Il provoque alors une embolie pulmonaire dont les conséquences pulmonaires et cardiaques mettent en jeu le pronostic vital. La paraphlébite ne provoque quant à elle que rarement une embolie pulmonaire car les veines saphènes fonctionnent comme un réseau secondaire au réseau veineux profond. Elle entraîne cependant des complications locales dermatologiques (dermite ocre, ulcère variqueux) et une gêne fonctionnelle. Elle peut aussi se compliquer en thrombose veineuse profonde.

En France, entre 50 et 100 000 phlébites, et 40 000 embolies pulmonaires surviendraient chaque année. La mortalité liée à l'embolie serait de 6% dans la phase aigüe, et de 26% à un an. On compterait parallèlement 250 000 paraphlébites chaque année, même si ce chiffre est sans doute sous-estimé.

Comment se forme le thrombus ?
La paroi interne des veines (intima ou endothélium) joue un rôle important dans le maintien de la fluidité et de la circulation du sang. Ces parois présentent notamment des valvules dont le rôle est de permettre au sang de rejoindre le cœur, lui évitant de refluer vers la périphérie. Parallèlement, le sang contient des plaquettes et des protéines (les facteurs de coagulation), qui s'équilibrent pour assurer la fluidité sanguine dans les conditions physiologiques, ou pour former un thrombus en cas de saignement. 
Quelquefois, un caillot se forme en dehors de tout saignement, parce que l'intima est lésée ou parce que la circulation du sang est ralentie (stase veineuse). Dans ces deux situations le système d'hémostase se met en route, comme s’il s’agissait d’arrêter une hémorragie : les plaquettes s'accumulent sur la paroi et forment un clou plaquettaire. Elles libèrent des messagers qui vont stimuler une cascade de réactions : plusieurs facteurs de coagulation (les facteurs XII, XI, IX, X, II) sont successivement activés, favorisant l'accumulation locale de fibrine qui va y emprisonner des globules rouges et consolider le thrombus indésirable.

Entre facteurs de risque et situations prédisposantes

Dans les conditions normales, le mécanisme de la circulation sanguine et l'équilibre des composants du système de coagulation protège l'organisme contre les risques de thrombose. La marche est un élément essentiel à ce bon fonctionnement, car elle déclenche un mécanisme de renvoi du sang vers le cœur à chaque pas.

Mais, lorsque la paroi veineuse est altérée ou lorsque le système de coagulation est déséquilibré, cette protection n'est plus assurée (voir encadré Comment se forme le thrombus ?). La thrombose veineuse résulte ainsi de deux grands facteurs de risque :

  • L'insuffisance veineuse. Elle se caractérise par un réseau veineux insuffisamment performant, qui a du mal à renvoyer le sang vers le réseau profond. C'est une affection fréquente, qui touche 18 millions de personnes en France, en grande majorité parmi la population féminine. Elle se manifeste le plus souvent par la sensation de jambes lourdes, par la présence de télangiectasies (veines bleues ou violacées sous la surface de la peau), voire de varices (dilatation d'une veine sous la peau devenue gonflée et tortueuse).
  • L'hypercoagulabilité du sang. Elle favorise la formation d'un caillot par déséquilibre du système de coagulation du sang. Elle peut être due à une prédisposition génétique (thrombophilie constitutionnelle), par exemple un déficit congénital en certains facteurs de coagulation : protéine S, protéine C, antithrombine. L'hypercoagulabilité peut aussi apparaître dans certains contextes : la grossesse, l'obésité, le tabagisme et l'avancée en âge favorisent la formation d'un thrombus. Certains médicaments, comme la contraception hormonale ou des corticoïdes, augmentent également ce risque. Enfin, toute situation d'immobilité des membres inférieurs favorise la coagulation : chirurgie, alitement prolongé, port d'un plâtre, voyage de plusieurs heures en avion, train ou voiture.

En pratique, la thrombose veineuse superficielle est une complication de l'insuffisance veineuse. La phlébite profonde, elle, résulte surtout de l'hypercoagulabilité.

Pilules contraceptives : quels risques ?
Il est établi que le traitement par hormones oestroprogestatives expose les femmes à un sur-risque de thrombose veineuse, surtout au cours de la première année d'utilisation. Même si la survenue de thrombose est rare, elle peut être fatale dans 1 à 2 % des cas. Une analyse des données épidémiologiques a été conduite en 2011 et 2012 par les autorités sanitaires françaises (ANSM) et européennes afin de mieux cerner les formulations incriminées. Elle montre que le risque de thrombose dépend de la nature du progestatif. Les pilules oestroprogestatives contenant l'un des progestatifs suivants - désogestrel, gestodène, norgestimate, drospirénone, chlormanidone- multiplient par deux le risque de thrombose des femmes traitées. En pratique, ces progestatifs sont ceux qu’on retrouve dans les pilules de troisième ou quatrième génération, quelle que soit leur voie d'administration (oral, anneau et dans une moindre mesure patch).
Concrètement, on déplore chaque année 0,5 à 1 cas de thrombose pour 10 000 femmes sans contraception hormonale. Ce risque passe à 2 pour 10 000 femmes sous pilule de première ou deuxième génération, dont le progestatif est la noréthistérone, le lévonorgestrel ou le norgestrel, et à 4 pour 10 000 femmes sous pilule de 3e et 4e génération.

De la thrombose aux complications

Échographie-doppler des membres inférieurs - © https://en.wikipedia.org

Échographie-doppler des membres inférieurs

De façon asymptomatique, le caillot formé dans une veine peut se résorber naturellement, grâce au phénomène physiologique de fibrinolyse : il est alors sans incidence pour le patient. Un résidu de thrombose peut parfois être identifié au niveau de la veine, a posteriori, lors de la réalisation d'un écho-doppler (examen permettant de visualiser les veines et leurs flux sanguins).

Dans d'autres situations, la phlébite se complique : le thrombus se détache de la paroi et migre jusqu'aux poumons, il déclenche une embolie.

La prise en charge de la thrombose est indispensable : elle permet non seulement de limiter les conséquences de l'épisode thrombotique, mais de réduire aussi le risque de récidive qui est estimé de 10 à 30% l'année suivant le premier événement, selon l'âge du patient. Par ailleurs, 20 à 50 % des phlébites vont engendrer un syndrome post-phlébitique (douleur locale, œdème, inflammation...) malgré les traitements. Il s'explique par l'altération de la paroi veineuse et la formation d'un tissu fibreux cicatriciel qui favorisent respectivement le reflux sanguin et le maintien d'une obstruction partielle.

 

Des symptômes peu spécifiques

Rougeur, œdème, douleur au niveau de la jambe ou du mollet : la triade de symptômes typiquement associée à la thrombose veineuse doit alerter les patients et les mener à consulter. Ces signes ne sont malheureusement pas systématiquement présents, ni très spécifiques. La phlébite peut même être asymptomatique.

Pour établir le diagnostic avec certitude, le médecin recherche l'existence d'antécédents familiaux et personnels de phlébite ou d'embolie, qui peuvent être un indicateur de sur-risque personnel, indépendamment de toute prédisposition génétique.

Lorsqu'il suspecte une thrombose veineuse profonde, le médecin prescrit un dosage sanguin des D-dimères, produits de la dégradation de la fibrine des caillots. Un taux élevé de D-dimères dans le sang signe l’existence d’une activation de la coagulation et de la formation de caillots. Si le dosage est négatif, il exclut le diagnostic. Dans le cas contraire ou lorsque le diagnostic est probable, un écho-doppler est prescrit. Cet examen permet d'observer la qualité de la circulation veineuse et de confirmer le diagnostic.

Traiter dès l'insuffisance veineuse

Bas de contension - © Fotolia

Bas de contension

Lorsque l'insuffisance veineuse est connue, ses complications peuvent être prévenues par le port de bas de contention, par la pratique d'une activité physique adaptée (marche, vélo, natation), et par quelques précautions : éviter le chauffage au sol et la station prolongée debout, assise ou allongée sans mouvement. Lors des voyages de plusieurs heures, qu'ils soient effectués en avion, en train ou en voiture, il est recommandé à tous, même en l’absence de risque connu, d'effectuer régulièrement des mouvements de jambes ou de marcher régulièrement.

Les varices peuvent être traitées par sclérothérapie (injection  d'une mousse sclérosante dans la veine) ou retirées par laser, radiofréquence ou chirurgie.

Au stade de la thrombose, différents traitements anticoagulants peuvent être utilisés : ils ne détruisent pas le caillot mais visent à éviter qu'il ne se reconstitue ou s’étende. La thrombose veineuse superficielle est traitée par le fondaparinux, un anticoagulant injectable. La thrombose profonde, elle, relève d'une prise en charge plus intensive : héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou fondaparinux relayés par plusieurs mois de traitement par antivitamines K (AVK) ou par anticoagulants oraux (dabigatran, rivaroxaban, apixaban).

Lorsque le pronostic vital est engagé, une thrombolyse peut etre réalisée grâce à des médicaments spécifiques favorisant la fibrinolyse (streptokinase, urokinase, actilyse) ou par intervention chirurgicale ou percutanée, en utilisant un cathéter particulier introduit dans la veine pour fragmenter et aspirer le caillot.

Mieux prévoir, mieux traiter

La recherche en matière de thrombose veineuse s'intéresse à trois grandes questions :

 

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Thrombus chez la souris : Étude faite par microscopie intravitale en temps réel dans la microcirculation du crémaster de souris. La blessure s’effectue au rayon laser. Les plaquettes (représentées en rouge) sont détectées par injection d'un anticorps fluorescent dirigé contre le CD41. La fibrine (représentée en vert) est détectée par injection d'un anticorps dirigé contre la fibrine et marqué à l'aide d'un fluorochrome. Ces expériences ont été effectuées à l'Inserm UMR911 et de Marseille Université

 

  • Connaît-on tous les facteurs de risque génétique ?
    Deux principales mutations génétiques à l’origine d’une hypercoagulabilité sont connues : elles affectent le gène codant pour le facteur V et celui de la prothrombine. Mais il existe des thrombophilies familiales sans cause génétique identifiée. L'analyse du génome de ces patients peut permettre de trouver de nouveaux gènes prédisposants. A travers des études d'association pangénomique (genome-wide association study ou GWAS), un réseau de recherche international  a récemment mis en évidence deux nouveaux gènes de susceptibilité chez les personnes atteintes de maladie thrombo-embolique : TSPAN15 et SLC442A. Des études complémentaires seront nécessaires pour identifier le rôle exact de ces gènes.
  • Peut-on prévoir le risque de récidive ?
    Si le risque de récidive après un premier événement est bien démontré, il reste difficile de prédire sa survenue. Médecins et scientifiques cherchent donc à identifier des marqueurs biologiques qui permettraient d'identifier les personnes les plus à risque. Le taux de certains facteurs de coagulation pourrait notamment être incriminé dans l'incidence de ces récidives.
 
  • Peut-on traiter la thrombose en toute sécurité ?
    Les traitements anticoagulants évitent l'aggravation du caillot, mais exposent, en contrepartie, le patient à un risque hémorragique. La recherche thérapeutique dans ce domaine vise donc à développer des médicaments avec lesquels l'équilibre entre anticoagulation et risque hémorragique sera mieux maîtrisé.

Aujourd'hui, les anticoagulants oraux (ciblant l'action des facteurs II et X) présentent certains avantages par rapport aux AVK. Avec ces derniers la dose efficace est difficile à maîtriser de par sa variabilité individuelle et interindividuelle. Un suivi biologique régulier (bilan sanguin rapproché) est donc nécessaire. Les anticoagulants oraux ont aussi l'avantage de réduire partiellement le risque concomitant d'hémorragie intracérébrale. Mais les chercheurs souhaitent développer d'autres molécules, encore plus sûres.

Par ailleurs, des pistes nouvelles sont explorées pour mettre au point des traitements antithrombotiques sans risque hémorragique. Parmi elles, une piste prometteuse : celle de l’ARN antisens FXI-ASO, une molécule d’acide nucléique simple brin capable d’inhiber la synthèse du facteur de coagulation XI. Le facteur XI présente l'avantage, contrairement aux autres facteurs de coagulation, de conserver ses propriétés antihémorragiques même à faible concentration. Ainsi, avec un traitement ciblant ce facteur, le  risque  de saignements est moindre. Les premières données issues des essais cliniques sont prometteuses. Une difficulté persiste : celle de la durée de l'inhibition. 
D'autres inhibiteurs pharmacologiques du facteur XI, d'action plus brève, sont développés.

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