La prématurité

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Pierre-Yves Ancel, directeur de recherche à l’Inserm, directeur de l’équipe d’Epidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique (EPOPé), Centre de recherche épidémiologie et statistique (unité Inserm 1153) et le Pr Jean-Christophe Rozé, professeur de pédiatrie, chef du service de néonatalogie et réanimation eédiatrique (CHU de Nantes) - décembre 2015

Un enfant est considéré comme prématuré s’il nait avant 8 mois et demi de grossesse (37 semaines d’aménorrhée). Ses organes ne sont pas tous prêts à affronter la vie extra-utérine. Des progrès médicaux récemment accomplis permettent aujourd’hui de pallier cette immaturité, au moins en partie, et d’en réduire les conséquences. Les recherches se poursuivent pour améliorer encore la prise en charge de ces enfants, de plus en plus nombreux, qui arrivent au monde un peu trop tôt.

Une naissance prématurée a lieu avant le terme de la grossesse qui correspond à 41 semaines d’aménorrhée, soit 9 mois et demi à compter de la date des dernières règles. Un enfant est considéré comme prématuré s’il nait avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), soit à 8 mois et demi de grossesse.

On distingue trois niveaux de prématurité :

  • la prématurité moyenne qui correspond à une naissance intervenant entre la 32ème et la 36ème semaine d’aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse),
  • la grande prématurité correspondant à une naissance intervenant entre la 28ème et la 32ème SA (6 mois à 7 mois de grossesse),
  • et la très grande prématurité pour les naissances intervenant avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.

Aucune survie n’a été obtenue en deçà de 23 semaines, soit en deçà de cinq mois de grossesse.

Prématurité, nouveau-né en couveuse © Inserm, M. Depardieu

Prématurité, nouveau-né en couveuse

En France et dans de nombreux pays développés, le taux de naissances prématurées est en hausse ces dernières années. La prématurité est passée de 5,9% des naissances en 1995 à 7,4% en 2010. Entre 50 000 et 60 000 enfants naissent prématurément chaque année. Parmi eux, 85% sont des prématurés moyens (32-37 SA), 10% sont des grands prématurés (28-32 SA) et 5% sont des très grands prématurés, nés à moins de 28 SA.

Des causes multiples

Environ 50% des naissancesprématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou à la rupture prématurée des membranes (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse).

L’autre moitié des naissances prématurées correspond à des naissances provoquées. Il s’agit alors d’une décision médicale et la naissance a le plus souvent lieu par césarienne. Une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque de décès du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse. Ce risque peut être lié à un retard de croissance grave du fœtus, une hypertension artérielle sévère chez la mère, ou une hémorragie maternelle dont l’origine n’est pas toujours expliquée.

L’hypertension maternelle sévère représente environ 20% des motifs d’accouchements avant 32 semaines de grossesse. Elle peut en effet entrainer des complications graves comme la pré-éclampsie, caractérisée par des anomalies rénales, ou l’éclampsie qui se manifeste par des convulsions chez la mère en raison d’une souffrance cérébrale. Elle peut aussi entrainer des troubles hépatiques, une destruction des globules rouges et des plaquettes sanguines.

Parmi les autres causes possibles d’accouchement prématuré, citons : les infections génito-urinaires ou généralisées, des anomalies de l’utérus et du placenta (comme le placenta prævia qui peut se compliquer d’une hémorragie), le diabète maternel ou encore l’hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome).

Un tiers des enfants prématurés sont issus de grossesses multiples.

D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables, l’âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués. Ainsi, le taux de prématurité est deux fois plus faible chez les femmes cadres que dans la catégorie ouvrières et employées.

Se préparer à l’accouchement prématuré
Le suivi médical au cours de la grossesse permet de repérer des situations à risques et de dépister des complications susceptibles de conduire à un accouchement prématuré (retard de croissance, hypertension maternelle…). En cas de menace d’accouchement prématuré, une administration de corticoïdes dans les 10 jours précédents la naissance permet d’accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, d’éviter dans certains cas des difficultés respiratoires et cérébrales néonatales ainsi que des décès. Dans ces circonstances, la mère doit être orientée vers une maternité de type III disposant d’un service de réanimation néonatale.

L’immaturité du nouveau-né prématuré et les soins correspondants

La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : ses organes sont présents mais ils sont immatures. Ceci concerne principalement quatre organes : le cerveau, les poumons, le tube digestif et le canal artériel.

Immaturité du système nerveux central

Bien que les structures cérébrales soient en place, le cerveau des grands prématurés est immature. Des étapes essentielles à son développement se produisent en effet entre la 24ème et la 32ème semaine de gestation. La naissance prématurée vient donc interrompre le processus normal de maturation et le développement cérébral optimal.

Une surveillance régulière par électroencéphalogramme et par l’imagerie est nécessaire au cours des premières semaines pour dépister d'éventuelles anomalies, en particulier en cas de grande prématurité.

Visualisation des vaisseaux de petit et moyen calibre dans le cortex central d’un prématuré (en collaboration avec Olivier Baud, chef du service Néonatalogie de l'hôpital Robert-Debré) © Inserm, C. Demené, O. Baud, V. Biran, A. Marianne, M. Pernot, M. Tanter

Imagerie fonctionnelle par ultrasons : visualisation des vaisseaux de petit et moyen calibre dans le cortex central d’un prématuré (en collaboration avec Olivier Baud, chef du service Néonatalogie de l'hôpital Robert-Debré).

En cas de menace d’accouchement prématuré, l’administration de corticoïdes à la mère réduit le risque d’hémorragie cérébrale chez l’enfant. Parfois associé, le sulfate de magnésium semble également réduire le risque de paralysie cérébrale.

Immaturité pulmonaire

Des poumons matures produisent une substance qui tapisse la surface des alvéoles pulmonaires et permet leur bon fonctionnement : le surfactant. Chez les prématurés, les poumons ne produisent pas encore cette substance, ce qui entraine des difficultés respiratoires. La possibilité de synthétiser le surfactant apparaît en moyenne après la 32ème semaine, mais il existe une grande variabilité d’un enfant à l’autre.

Il est donc nécessaire d’administrer aux enfants prématurés un surfactant exogène, à l’aide d’une sonde d’intubation. Une assistance respiratoire sous forme de ventilation mécanique nasale ou par l’intermédiaire d’une sonde d’intubation est également utilisée pour pallier l’immaturité pulmonaire.

Malheureusement, chez certains enfants, la ventilation mécanique associée à l’immaturité pulmonaire se complique d’une inflammation et d’une hyperréactivité bronchique qui entraine une pathologie pulmonaire : la dysplasie broncho-pulmonaire. Cette complication constitue l'une des principales causes de morbidité chez les enfants prématurés.

Les prématurés nés à moins de 34 à 36 semaines de grossesse font par ailleurs fréquemment des pauses respiratoires (apnées) dues à l’immaturité de la commande neuro-respiratoire. Ces pauses peuvent entraîner une diminution de la quantité d’oxygène dans le sang nécessitant la mise en place d’une assistance respiratoire. Un traitement par un dérivé de caféine stimule les centres neuro-respiratoires. Il est systématiquement délivré aux grands prématurés.

Immaturité cardiorespiratoire 

 

Laboratoire Traitement du Signal de l'Image (LTSI), équipe SEPIA : Ecrans de surveillance des grands prématurés par système de monitoring néonatal mise au point par l'équipe SEPIA Surveillance Explication et Prévention de l'Insuffisance cardiaque et des Apnées-bradycardies. Unité Mixte de recherche Inserm UMR 1099, Université de Rennes, dans le service réanimations néonatales, CHU hôpital Sud Rennes. © Inserm, P. Latron

Laboratoire Traitement du Signal de l'Image (LTSI), équipe SEPIA

Des ralentissements de la fréquence cardiaque sont fréquents chez le prématuré, en raison de l’immaturité du système de contrôle du rythme cardiaque qui le rend très sensible à toute variation (manque d’oxygène, pause respiratoire, reflux gastrique…). En outre, il existe chez le fœtus un canal qui laisse communiquer l’aorte et l’artère pulmonaire pendant la vie fœtale. Ce canal s’obstrue spontanément et définitivement à la naissance. Mais chez le prématuré, il tarde à se fermer et peut entrainer un reflux de sang vers le poumon. Dans ces cas, un traitement médicamenteux est nécessaire pour le fermer.

 

Immaturité digestive

Le prématuré n’a pas encore le réflexe de succion et ses mécanismes de déglutition et de respiration ne sont pas coordonnés. Dès lors, avant un âge gestationnel de 34 semaines l’alimentation des enfants se fait par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite dans le tube digestif via la bouche. Le choix du lait dépend de l’âge gestationnel. Le lait maternel est recommandé, qu’il provienne de la mère ou de lactarium (banque de lait de femme). Il peut être enrichi. Il existe également du lait spécifique pour prématurés.

L’immaturité digestive peut se compliquer d’une maladie rare, mais mortelle et mal connue : l’entérocolite ulcéro-nécrosante. Elle correspond à une destruction du tube digestif. Si cette maladie ne concerne que 2% des grands prématurés, elle ne survient parfois que trois à quatre semaines après la naissance, alors que les soignants pensent que le plus difficile est derrière eux.

Autres immaturités

En raison d’une immaturité hépatique, les prématurés ont le plus souvent un ictère (jaunisse) qui débute vers le 2 ou 3ème jour de vie et dure quelques jours. Il résulte de la dégradation naturelle des globules rouges. L’ictère est traité par photothérapie.

Les reins sont également immatures, ce qui nécessite de contrôler régulièrement le volume et le contenu des urines, pour adapter les besoins du nouveau-né en nutriments ou encore en érythropoïétine produite par les reins.

Il existe enfin une immaturité du système immunitaire qui peut entrainer des infections graves.

Parcours de soin du prématuré

La prise en charge de l’enfant dépend de son stade de prématurité. Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale où ils reçoivent les soins nécessaires et adaptés à leurs risques et bénéficient d’une surveillance renforcée. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable.

Les prématurés sont placés en couveuse pour les maintenir à 34°/35° C, température équivalente à celle du ventre de la mère. L'atmosphère de la couveuse doit par ailleurs présenter un taux d’humidité de 80 %. Les enfants peuvent sortir de couveuse à partir de 2 kg.

En outre, leur prise en charge doit s’intégrer dans le plus grand respect possible de leur rythme veille/sommeil, pour réduire le stress généré par les stimulations extérieures. Les soins de développement (dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du prématuré par les soignants. L’objectif  de ces soins est de coller au plus près avec l'environnement intra-utérin : niveau bas de lumière, pas d’alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures respectant la position physiologique en flexion... Dans ce cadre, le contact avec les parents est très fortement encouragé sous forme de "peau à peau". Ce contact rapproché rassure l’enfant, réduit son stress et favorise les montées de lait chez la mère. Les enfants ayant de nombreux contacts en "peau à peau" avec leurs parents ont une évolution plus favorable, avec une amélioration du rythme cardiaque, de la fréquence respiratoire ou encore du sommeil.

Généralement, un enfant peut sortir de l’hôpital lorsqu’il est devenu autonome du point de vue respiratoire et digestif. L’hospitalisation à domicile permet de raccourcir la durée d’hospitalisation.

L’évolution de l’état de santé dépend de chaque enfant et aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si l’enfant va développer des complications et des séquelles à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé, un poids supérieur à la normale pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille. Il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale. Les risques de détresse respiratoire sévère ou d’atteinte neurologique, ainsi que les durées moyennes de séjour dans les unités d’hospitalisation néonatale diminuent avec l’âge gestationnel.

En France, aucune intervention n’est tentée sur les prématurés nés à 23 semaines de grossesse. La prise en charge d’un prématuré extrême résulte d’une décision collégiale, si les soignants la jugent pertinente et si les parents le souhaitent.

Les séquelles neurologiques sont fréquentes, en particulier chez les grands prématurés. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit, ou encore des troubles de l’attention et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs.

L’étude Epipage 1 menée en 1997 auprès de grands prématurés avait montré que près de 40% d’entre eux présentaient une déficience motrice, sensorielle ou cognitive à l’âge de cinq ans, contre 11% des enfants du même âge nés à terme. Au total, le risque de déficience était environ quatre fois plus élevé chez les grands prématurés, toujours par rapport aux enfants nés à terme. Toutefois, les formes sévères de déficiences ne concernaient que 5% des enfants. Après 32 semaines de grossesse, le risque de complications immédiates et à long terme est nettement réduit mais n’est pas nul : 4% des enfants nés à 32 SA présentent une paralysie cérébrale à 5 ans. Et les taux d’hospitalisations des enfants nés à 38 SA sont encore supérieurs à celui observé chez les enfants nés à terme (8,8% contre 6,4%). La prématurité modérée ne doit donc pas être banalisée.
 

Une amélioration significative entre 1997 et 2011
Le "paysage" de la prématurité ayant changé depuis 1997, avec une augmentation des cas et des évolutions dans les pratiques médicales en obstétrique et en néonatologie, une nouvelle étude a été mise en place depuis 2011 pour mettre à jour les données : Epipage 2. Les premiers résultats de cette étude montrent que le pourcentage de survie est de 59% à 25 SA, 75% à 26 SA, 94% entre 27-31 SA et 99% entre 32 et 34 SA. Quant aux taux de sortie de néonatalogie sans pathologie néonatale grave, il est de 30% à 25 SA, 48% à 26 SA, 81% entre 27-31 SA et 97% entre 32-34 SA. Avant 25 semaines de gestation le pronostic des enfants demeure très incertain. A ce jour, les premières données d’Epipage 2 montrent une amélioration significative de la survie et de la survie sans morbidité néonatale sévère chez les enfants nés entre 25 et 31 semaines depuis 1997.

Après la sortie de l’hôpital, la croissance staturo-pondérale du prématuré est plus rapide que celle de l'enfant né à terme. Par ailleurs, lorsque le pédiatre compare les acquisitions psychomotrices du prématuré à celles d’un nourrisson né à terme, il tient compte de "l'âge corrigé" et non de l'âge réel. Lorsqu'un prématuré est né après 7 mois de grossesse, on peut dire qu'il a 2 mois d'avance. Lorsqu'il aura civilement 10 mois, il aura 8 mois d'âge corrigé.

De nombreux travaux de recherche en cours

L’étude Epipage 2 menée par l’Inserm depuis 2011 est un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité en France, incorporant de nombreuses sous-études. Elle implique des équipes de recherche Inserm et universitaires, ainsi que des équipes hospitalières issues de 25 régions en France.

Cette étude se fonde sur les données relatives à plus de 7 000 naissances survenues avant 35 semaines de grossesse (enfants nés vivants ou mort-nés), dans 25 régions françaises. Parmi les enfants qui ont survécu à la période néonatale, 4 200 seront suivi jusqu’à leurs 12 ans. L’objectif est de mieux connaître le devenir neurodéveloppemental et en santé de ces enfants, au regard des évolutions des pratiques médicales et de l’organisation des soins. Il s’agit également d’évaluer les pratiques hospitalières associées aux meilleurs résultats, pour les diffuser plus largement.

Une des originalités de l’étude Epipage 2 est d’avoir permis la mise en place de projets complémentaires et multidisciplinaires dans le champ de l’imagerie cérébrale, des biomarqueurs, de la nutrition, des interactions mère-enfant, de la douleur et de l’éthique.  Plusieurs équipes de recherche sont mobilisées autour de ces projets, portant plus particulièrement sur :

  • les marqueurs biologiques des complications de l’enfant en relation avec la prématurité (Projet BIOPAG),
  • le contexte infectieux de la grossesse et ses liens avec le devenir de l’enfant (Projet CHORHIST),
  • la valeur pronostique des lésions cérébrales sur le développement des enfants à partir de l’échographie transfontanellaire et des nouvelles techniques d’imagerie par résonnance magnétique (Projet EPIRMEX),
  • le lien existant entre la qualité des interactions précoces mère-enfant et le devenir neurodéveloppemental de l’enfant (Projet OLIMPE),
  • la relation entre la mise en place du microbiote intestinal et le risque de complications ultérieures chez le grand prématuré (Projet EPIFLORE).
  • les facteurs nutritionnels précoces en lien avec le développement de l’enfant (Projet EPINUTRI);
  • les gestes stressants ou douloureux subis en période néonatale et le développement neurologique ultérieur des enfants (Projet EPPIPAIN 2).

Protéger le cerveau du fœtus

Vous devez disposer du lecteur Flash pour afficher cette vidéo.

Olivier Baud, Professeur des Universités, Praticien hospitalier - Chef de l'équipe Inserm AVENIR U676/R05230HS - Service de réanimation et pédiatrie néonatales - Hôpital Robert Debré, AP-HP, Paris

Protéger le cerveau du fœtus est l’enjeu majeur des prochaines années : c’est l’organe qui souffre le plus à la naissance et les médecins ne disposent actuellement d’aucun traitement spécifique pour le protéger. Des chercheurs Inserm mènent dans ce sens une étude pour évaluer le rôle protecteur de la mélatonine naturellement produite par l’organisme et impliquée dans le rythme veille-sommeil. Une récente étude MELIP (MELatonin In Preterm) a montré que les nouveau-nés prématurés sécrètent moins de mélatonine que les enfants nés à terme. Une nouvelle étude PREMELIP est en cours à l’Hôpital Robert Debré à Paris pour évaluer l’intérêt d’administrer de la mélatonine à la mère avant un accouchement prématuré pour protéger le cerveau du fœtus.

Les grands prématurés sont le plus souvent mis sous assistance respiratoire sous forme de ventilation nasale en pression positive. Ce soin nécessite une intubation et peut entrainer des lésions nasales et pulmonaires. Les chercheurs développent donc des stratégies plus douces tenant compte de la fragilité des organes et des tissus du prématuré.

Mieux comprendre les causes de la prématurité

Une plateforme Premimage, coordonnée par la Fondation PremUp, utilise les techniques les plus innovantes de l’imagerie, échographie ultra-sensible, élastographie quantitative, pour étudier les pathologies qui peuvent affecter la mère et l’enfant afin de mieux les prendre en charge. Le placenta est au cœur de ces travaux puisque sa malformation ou son dysfonctionnement est directement lié à des retards de croissance intra-utérins et des accouchements prématurés. Il s’agit de mieux dépister les problèmes de vascularisation et, si possible, de les associer à des marqueurs sanguins pour diagnostiquer plus précocement les risques de dysfonctionnement.

Pour aller plus loin

Actualités

Communiqués de presse

Expertises collectives

A lire aussi sur inserm.fr

A lire sur d’autres sites

^ Top of page
Voir Modifier Créer ici
Facebook Twitter Google+ Linkedin Viadeo Delicious StumbleUpon Evernote Scoop it Netvibes