Prématurité

Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 8 mois et demi de grossesse (37 semaines d’aménorrhée). Ses organes ne sont pas tous prêts à affronter la vie extra-utérine, mais des progrès médicaux récemment accomplis permettent aujourd’hui de pallier cette immaturité, au moins en partie, et d’en réduire les conséquences. Et pour améliorer encore la prise en charge de ces enfants qui arrivent au monde un peu trop tôt, les recherches se poursuivent…

Dossier réalisé en collaboration avec Véronique Pierrat et Jennifer Zeitlin de l’équipe EPOPé au Centre de recherche Épidémiologie et statistique Sorbonne Paris Cité (CRESS, unité 1153 Inserm/université de Paris 1153), et Pierre Gressens, directeur de l’unité NeuroDiderot (unité 1141 Inserm/université Paris Cité).

Comprendre la prématurité

Une naissance prématurée a lieu avant le terme de la grossesse, qui intervient normalement au bout de 41 semaines d’aménorrhée, soit 9 mois et demi à compter de la date des dernières règles. Un enfant est considéré comme prématuré s’il nait avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), soit 8 mois et demi de grossesse.

On distingue trois niveaux de prématurité :

• la prématurité moyenne, qui correspond à une naissance entre la 32^e et la 36^e semaine d’aménorrhée révolue (7 mois à 8 mois de grossesse),
• la grande prématurité, pour les naissances qui interviennent entre la 28^e et la 32^e SA (6 mois à 7 mois de grossesse),
• la très grande prématurité, pour les naissances avant 28 semaines, soit en deçà de 6 mois de grossesse.

Aucune survie n’a été décrite en deçà de 22 semaines.

Après une période où le taux de naissances prématurées en France allait croissant, il diminue légèrement depuis quelques années. Il est aujourd’hui estimé à 6,9 % des naissances vivantes. La prématurité concerne donc environ 55 000 enfants par an en France (source : Rapport Euro-Peristat 2015–2019).

La prématurité est une source d’inquiétude, notamment parce que la fragilité des enfants nés trop tôt est associée à un risque de décès plus élevé : environ deux tiers des décès recensés chez les enfants concernent des enfants nés prématurément ou avec un faible poids de naissance. Cependant, il faut souligner que ce taux de décès est très variable selon l’âge gestationnel des enfants : estimé à 60–70 % pour les très grands prématurés, il est inférieur à 1 % pour les enfants nés à 35–36 SA.

L’amélioration de la prise en charge globale et de l’organisation des soins apportés à ces enfants a permis de réduire la fréquence et la sévérité des conséquences de la prématurité sur leur développement ultérieur. L’environnement dans lequel ils évoluent est en outre particulièrement important. Leur accompagnement éducatif et social est déterminant pour le bon déroulement de leur développement neuropsychologique.

Des causes multiples

Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou encore à la rupture prématurée des membranes fœtales (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse).

Les autres naissances prématurées sont provoquées et ont le plus souvent lieu par césarienne. Il s’agit alors d’une décision médicale : une naissance prématurée peut être décidée en raison d’un risque majeur pour la santé du fœtus ou de la mère en cours de la grossesse. Ce risque peut être lié à un retard de croissance grave du fœtus, une hypertension artérielle sévère chez la mère, ou une hémorragie maternelle dont l’origine n’est pas toujours expliquée.

Parmi les autres causes possibles d’accouchement prématuré, citons : certaines infections (génito-urinaires ou généralisées), des anomalies de l’utérus et/ou du placenta (comme le placenta prævia qui peut se compliquer d’une hémorragie), un diabète maternel ou encore un hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome).

Le taux de naissances prématurées est également plus élevé en cas de grossesses multiples : il atteint 52,6 %, contre 5,5 % lorsque la mère porte un seul enfant (source : Enquête nationale périnatale 2021).

D’autres facteurs comme des conditions socio-économiques défavorables, un âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués. Par exemple, le risque d’un accouchement prématuré est deux fois plus faible chez les femmes cadres que chez les ouvrières et les employées.

Pourquoi l’enfant prématuré est-il vulnérable ?

La naissance prématurée d’un enfant interrompt son développement in utero : tous ses organes sont présents mais ils sont encore immatures. Les complications les plus graves concernent principalement le cerveau, les poumons, le tube digestif et l’œil.

Immaturité du système nerveux central

Si la mise en place des structures cérébrales a lieu dans les premiers mois de la grossesse, le développement du cerveau, sa maturation, et l’établissement de l’ensemble des connexions nerveuses ont principalement lieu au troisième trimestre. La naissance prématurée vient donc fragiliser ce processus.

Immaturité pulmonaire

Les poumons des enfants nés prématurés sont immatures, principalement parce qu’ils ne produisent pas encore (ou pas suffisamment) de surfactant. Cette substance, indispensable au bon fonctionnement des alvéoles pulmonaires, est produite par les poumons à partir de la 32^e semaine en moyenne, avec une grande variabilité d’un enfant à l’autre. En conséquence, les enfants nés trop tôt ont un risque de difficultés à respirer et de mauvaise oxygénation du sang.

Immaturité digestive

Plus un enfant est prématuré, plus il présente une immaturité immunitaire et fonctionnelle au niveau de l’intestin, ainsi que des troubles du microbiote intestinal. Ceci peut conduire à une pathologie grave : l’entérocolite ulcéronécrosante, une inflammation du tube digestif qui nécessite un arrêt de l’alimentation, une antibiothérapie, et parfois l’ablation chirurgicale de la portion malade de l’intestin. Un des moyens pour prévenir cette complication est l’alimentation avec du lait humain, celui de la mère du bébé, ou du lait maternel issu d’un lactarium.

Autres immaturités

Les enfants prématurés ont un risque accentué de développer une atteinte oculaire : myopie, strabisme… Ils sont aussi exposés à un risque de rétinopathie, liée à une dégénérescence microvasculaire provoquée par une insuffisance des apports locaux en oxygène et en facteurs nutritionnels.

En raison d’une immaturité du foie, ils développent très souvent un ictère (jaunisse) qui débute deux ou trois jours après la naissance et dure quelques jours et résulte d’une dégradation naturelle de leurs globules rouges.

Leurs reins sont également immatures, ce qui nécessite de contrôler régulièrement le volume et le contenu de leurs urines, pour s’adapter à leurs besoins en nutriments ou encore en érythropoïétine, une hormone produite par les reins qui stimule la fabrication des globules rouges. 

Il existe enfin une immaturité du système immunitaire qui peut entraîner des infections graves.

Une prise en charge médicale intensive lors des premières semaines de vie

La prise en charge d’un enfant prématuré dépend de son stade de prématurité. Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale. Ils sont ensuite orientés vers les soins intensifs, puis en service de néonatalogie quand leur état de santé est stable. 

Les prématurés sont placés dans des couveuses chauffées et humidifiées pour maintenir leur température centrale entre 36,5°C et 37,5°C. Les enfants peuvent sortir de ces couveuses lorsque leur poids et leur capacité à réguler leur température le leur permettent. 

Durant cette hospitalisation, ils reçoivent tous les soins qui sont nécessaires à leur état de santé et leur degré de prématurité. Il peut s’agir de :

• une assistance respiratoire (ventilation mécanique nasale ou sonde d’intubation)
• l’administration de surfactant via une sonde d’intubation
• une alimentation par voie entérale, à l’aide d’une sonde introduite par la bouche jusqu’au tube digestif

À ces soins, s’ajoute la prise en charge symptomatique des éventuelles complications, notamment respiratoires (dysplasie bronchopulmonaire), intestinales (entérocolite ulcéro-nécrosante), rénales ou ophtalmiques (rétinopathie).

Les enfants bénéficient aussi d’une surveillance neurologique renforcée (électroencéphalogramme et imagerie), à la recherche d’anomalies neurologiques précoces, d’une surveillance de la fonction pulmonaire pour repérer les éventuelles apnées (pauses respiratoires) qui sont fréquentes en cas de naissance avant 34–36 semaines de grossesse, ainsi que d’une surveillance cardiaque.

L’évolution de l’état de santé d’un bébé né prématurément dépend de chaque enfant. Aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si un enfant va développer des complications ou des difficultés à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé (il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale), un poids dans la moyenne pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille.

Étant donné les risques de complications chez les extrêmes prématurés, leur prise en charge résulte d’une décision collégiale entre les soignants, qui la préconise s’ils la jugent pertinente, et les parents, qui l’acceptent s’ils le souhaitent.

Favoriser le bien-être de l’enfant

La prise en charge des enfants nés prématurés doit intégrer la protection de leur développement, notamment cérébral, en limitant le stress lié à l’environnement des unités néonatales et aux soins dans le plus grand respect de leurs rythmes veille/sommeil (niveau bas de lumière, alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures qui respecte la position physiologique en flexion…).

Les soins de développement, dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP (programme néonatal individualisé de soins de développement avec évaluation) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du nouveau-né prématuré par les soignants. Ces programmes visent aussi à redonner aux parents une place prépondérante, en favorisant notamment leur présence (le « zéro séparation ») et un contact direct grâce au peau à peau. Ce « peau à peau » diminue les apnées, favorise le sommeil calme, diminue les manifestations douloureuses lors des soins, et soutien la lactation chez la mère.

Un parcours de soin et d’accompagnement adapté pour un meilleur développement

Généralement, les enfants peuvent rentrer à la maison lorsqu’ils sont devenus autonomes du point de vue respiratoire et digestif, et que leur croissance est satisfaisante. L’hospitalisation à domicile se développe en France et permet de raccourcir la durée d’hospitalisation.

Au moment de la sortie de l’hôpital, des modalités d’accompagnement et de suivi doivent être mises en place avec des relais en ville (médecin traitant, pédiatre, PMI…). Une surveillance systématisée et organisée des enfants prématurés est également mise en place par le biais des « réseaux de suivi des enfants vulnérables ».

Par la suite, le développement de l’enfant est suivi dans des consultations dédiées afin de pouvoir dépister précocement des trajectoires neurodéveloppementales atypiques qui pourraient bénéficier de prise en charge. En effet, ces enfants peuvent présenter un certain nombre de difficultés, a fortiori lorsqu’ils ont été grands ou très grands prématurés : les difficultés neurologiques sont relativement fréquentes. Elles peuvent se manifester par des troubles moteurs avec un retard à la marche ou des difficultés à marcher, des troubles cognitifs avec des difficultés de langage oral ou écrit (troubles dys), des troubles de l’attention et du comportement (hyperactivité, difficultés dans les interactions sociales...),et des troubles sensoriels, visuels ou auditifs. Les consultations de suivi ont également pour objectifs de soutenir les parents dans cette parentalité atypique et de dépister les syndromes dépressifs ou de stress post-traumatique, plus fréquents chez les parents d’enfants nés prématurément que dans la population générale. Ce dépistage est d’autant plus important que des prises en charge adaptées sont maintenant possibles.

Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.

Les enjeux de la recherche

La recherche vise en particulier à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés.

L’étude Epipage‑2 menée par l’Inserm depuis 2011 est un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité en France, avec de nombreuses sous-études. Elle implique des équipes de recherche Inserm, universitaires et hospitalières issues de 25 régions françaises. Cette étude se fonde sur les données relatives à plus de 7 000 naissances survenues avant 35 semaines de grossesse (enfants nés vivants ou mort-nés) dans ces 25 régions. Parmi les enfants qui ont survécu à la période néonatale, 4 200 seront suivi jusqu’à leurs 12 ans. L’objectif est de mieux connaître le devenir neurodéveloppemental et en santé de ces enfants, au regard des évolutions des pratiques médicales et de l’organisation des soins (cf encadré). Une des originalités de l’étude Epipage 2 est d’avoir permis la mise en place de plusieurs projets complémentaires et multidisciplinaires dans le champ de l’imagerie cérébrale, des biomarqueurs, de la nutrition, des interactions mère-enfant, de la douleur et de l’éthique.

Au plan européen, le projet européen RECAP Preterm (Research on European Children and Adults Born Preterm) est une initiative qui vise à promouvoir la recherche sur le sujet en réunissant des études qui suivent des enfants grands prématurés pendant l’enfance et jusqu’à l’âge adulte. Des équipes de 15 pays, dont la France, sont impliquées. Leurs thématiques de recherche se concentrent sur la prise en charge médicale en néonatologie, mais aussi sur des questions plus larges relative à l’éthique et l’organisation des soins, ainsi que sur des aspects sociaux comme l’éducation et l’implication des parents.

D’une manière générale, les aller-retours entre la recherche, qui identifie les meilleures stratégies de prise en charge par analyse des pratiques cliniques, et les équipes médicales qui intègrent ces enseignements aux protocoles de soins, peuvent favoriser les progrès et l’amélioration du pronostic des enfants.

Optimiser la nutrition et la fonctionnalité intestinale

Les données qui décrivent l’importance des facteurs nutritionnels dans les tous premiers jours de vie pour le développement à long terme s’accumulent. Ainsi, le projet EPINUTRI, associé à l’étude Epipage‑2, a montré que le taux d’acides aminés apportés à l’enfant au cours de ses sept premiers jours était associé à une augmentation significative du quotient intellectuel mesuré à l’âge de 5 ans. Il indique aussi que l’alimentation des très grands prématurés par le lait maternel réduit le risque de dysplasie bronchopulmonaire.

Par ailleurs, de nombreux travaux sont conduits au sujet de la composition du microbiote des enfants prématurés et de ses conséquences ultérieures pour la santé. L’immaturité du système digestif, l’hospitalisation de l’enfant, les soins qui lui sont prodigués sans contact prolongé avec ses parents sont autant d’éléments qui vont favoriser des troubles de la composition normale du microbiote intestinal. Le projet EPIFLORE, issu de l’étude Epipage‑2 a ainsi confirmé que l’âge gestationnel influençait la composition du microbiote intestinal. Il a aussi montré que cette différence était toujours perceptible chez les enfants de 3,5 ans.

Protéger le cerveau du prématuré

Protéger le développement du cerveau après une naissance prématurée est l’un des enjeux majeurs de la néonatologie. Aucun traitement spécifique n’est actuellement disponible, mais la recherche est très active dans ce domaine.

Un pan s’intéresse notamment à la neuroinflammation qui découle de l’inflammation systémique souvent observée dans les premières semaines de vie des enfants, en raison d’infections, d’ischémie à la naissance, du recours à une ventilation mécanique… L’inhibition des médiateurs immunitaires liés à cette inflammation pourrait constituer une stratégie thérapeutique pour réduire les lésions cérébrales et les déficits neurocomportementaux associés. Des pistes thérapeutiques (ocytocine, monoxyde d’azote...) sont à l’étude chez l’animal pour réduire l’inflammation au niveau cérébral.

La microglie, une population de cellules immunitaires qui résident dans le système nerveux central, a été décrite comme systématiquement activée dans les lésions cérébrales périnatales. Elle interviendrait non seulement dans les mécanismes de neuroinflammation mais aussi dans des processus de réparation. Aussi, des approches qui visent à moduler son activité sont à l’étude.

Outre l’utilisation de petites molécules thérapeutiques, des approches de thérapie cellulaire sont aussi à l’étude pour réparer les lésions cérébrales des nouveau-nés. Le projet européen PREMSTEM, par exemple, vise à évaluer les bénéfices de l’administration de cellules souches mésenchymateuses humaines (H‑MSC) chez les enfants prématurés. Pour l’heure, cette approche est expérimentée sur des modèles animaux.

Mieux prévenir et soigner les conséquences de la prématurité

D’autres travaux, dans les domaines de la pneumologie, de la néphrologie, ou de la cardiologie, sont conduits pour améliorer le pronostic des enfants nés prématurés et mieux prévenir ou prendre en charge les troubles ou les complications qui peuvent les toucher. Des chercheurs essaient par exemple d’améliorer les méthodes d’assistance respiratoire conventionnelle, et de les rendre moins traumatisantes pour les organes et les tissus du prématuré. L’objectif est notamment de réduire le risque de dysplasie bronchopulmonaire lié à la ventilation. On peut aussi citer des recherches qui visent à améliorer la vascularisation des tissus et, ainsi, la prise en charge de la rétinopathie du prématuré.

Mieux comprendre les causes de la prématurité

La plateforme Premimage, coordonnée par la Fondation PremUp, utilise les techniques les plus innovantes de l’imagerie, comme l’échographie ultra-sensible ou l’élastographie quantitative, pour étudier les pathologies qui peuvent affecter la mère et l’enfant, dans l’objectif de mieux les prendre en charge. Le placenta est au cœur de ces travaux puisque sa malformation ou son dysfonctionnement est directement lié à des retards de croissance intra-utérins et à des accouchements prématurés. L’objectif est de mieux dépister les problèmes de vascularisation utéro-placentaire et, si possible, de les associer à des marqueurs sanguins pour diagnostiquer plus précocement les risques de dysfonctionnement.

Pour aller plus loin

• Epipage 2 (Etude épidémiologique sur les petits âges gestationnels) – Etude nationale pour mieux connaître le devenir des enfants prématurés
• Les naissances prématurées – Aide-mémoire de l’Organisation mondiale de la santé
• Mon enfant est né trop tôt – Dossier de l’association Sparadrad