Troubles anxieux

Quand l’anxiété devient pathologique

Une personne souffre de troubles anxieux lorsqu’elle ressent une anxiété forte et durable sans lien avec un danger ou une menace réelle, qui perturbe son fonctionnement normal et ses activités quotidiennes. Ces troubles, dont la fréquence est élevée dans la population générale, débutent souvent dans l’enfance ou pendant l’adolescence : leur meilleur repérage dans ces tranches d’âge éviterait une aggravation des symptômes au cours de la vie. La recherche s’attèle à décrypter les mécanismes biologiques qui les sous-tendent pour améliorer leur prise en charge.

Dossier réalisé en collaboration avec Wissam El-Hage, directeur du Centre d’investigation clinique 1415 et codirecteur de l’équipe Psychiatrie neurofonctionnelle dans l’unité Inserm 1253 (iBrain,Tours), et Anna Beyeler, responsable de l’équipe Circuits neuronaux de l’anxiété dans l’unité Inserm 1215 (Neurocentre Magendie, Bordeaux). 

Comprendre les troubles anxieux

L’anxiété est un phénomène physiologique naturel : en réponse à un danger ou à un stress, le fonctionnement de notre organisme se modifie, avec le plus souvent une accélération du rythme cardiaque, des troubles du sommeil, une augmentation de la transpiration et, parfois, des difficultés à respirer ou une mise en retrait. En temps normal, ces modifications disparaissent rapidement. Lorsqu’elles deviennent trop intenses ou envahissantes, au point de perturber le quotidien, d’entraîner des arrêts de travail et de générer un sentiment permanent d’insécurité, on parle de trouble anxieux. 

Les six types de troubles anxieux

Il existe en réalité plusieurs types de troubles anxieux : l’anxiété généralisée, le trouble panique, les phobies spécifiques, l’agoraphobie, le trouble d’anxiété sociale et le trouble d’anxiété de séparation. Leurs symptômes, très variables d’une personne à l’autre, sont de nature : 

  • psychologiques : irritabilité, impulsivité, peur irrationnelle, difficulté à se concentrer, baisse des performances intellectuelles, incapacité à faire des projets, vision négative de l’avenir…
  • physiques : troubles digestifs, douleurs, insomnies, fatigue, maux de tête, vertiges…

Ces troubles entraînent progressivement des comportements d’évitement du danger potentiel : refus de se rendre dans certains lieux, d’effectuer certaines actions, de rencontrer les autres... 

L’anxiété généralisée

Le trouble anxieux généralisé se caractérise par un sentiment persistant d’insécurité, une inquiétude permanente et excessive qui interfère avec les activités quotidiennes. Elle peut être accompagnée de symptômes physiques, tels qu’une agitation, de la nervosité, de la fatigue, des difficultés de concentration, des tensions musculaires ou des troubles du sommeil. Souvent, cette inquiétude est alimentée par des événements du quotidien tels que les responsabilités professionnelles, la santé de la famille ou des questions mineures relatives aux tâches ménagères ou domestiques (réparations de la voiture, prises de rendez-vous…) 

Le trouble panique

Il s’agit d’une anxiété qui évolue par crises, caractérisée par des attaques de panique récurrentes qui associent détresse physique et psychologique. Ces attaques consistent en la survenue brutale d’une peur intense, d’un sentiment de mort ou de catastrophe imminente et de perte de contrôle de soi. Elles durent généralement une trentaine de minutes. 

Lors d’une crise, plusieurs symptômes apparaissent parmi : des palpitations, une accélération du rythme cardiaque, une transpiration, des tremblements, une sensation d’essoufflement ou d’étouffement, une douleur thoracique, un étourdissement ou une faiblesse, des frissons ou des bouffées de chaleur, des nausées ou des douleurs abdominales. Ces symptômes sont parfois si importants qu’ils peuvent évoquer une crise cardiaque et entraîner une consultation aux urgences. 

Des attaques de panique peuvent être prévisibles et survenir en réponse à un événement redouté, à la prise de drogues ou à un sevrage. Elles peuvent aussi se déclencher de manière inattendue, sans raison apparente. 

Les phobies spécifiques

Elles correspondent à des peurs irraisonnées, excessives et persistantes face à des situations ou des objets précis, comme une paire de ciseaux, des araignées, l’obscurité, le fait d’être dans un ascenseur ou encore d’être tenté par un objet à voler. Souvent, ces peurs provoquent une grande détresse qui entraîne elle-même des conduites d’évitement.

Si les phobies sont très fréquentes en population générale, elles ont généralement peu de conséquences sur la vie quotidienne. Elles deviennent pathologiques quand leur intensité et leur retentissement sont trop importants, et que les personnes concernées n’arrivent pas à les surmonter. 

L’agoraphobie

L’agoraphobie est la peur irraisonnée et intense des espaces publics dans lesquelles la fuite peut être difficile. Elle se manifeste dans des espaces ouverts ou au sein d’une foule (transports publics, lieux clos, file d’attente...). Les personnes atteintes évitent activement ces situations. Lorsque c’est impossible, elles ont besoin d’une personne qui les accompagne et/ou endurent une anxiété intense, disproportionnée par rapport à la situation réelle. 

Non traitée, l’agoraphobie interfère de manière significative avec les activités quotidiennes normales. Elle peut s’aggraver au point que les personnes qui en souffrent deviennent incapables de quitter leur domicile. 

Le trouble d’anxiété sociale

L’anxiété sociale est liée à l’idée de ressentir une gêne, une humiliation, un rejet ou un mépris lors des interactions sociales. Elle se manifeste par la peur extrême de parler ou manger en public, de rencontrer des nouvelles personnes… ainsi que par le fait de ressentir une grande angoisse, de rougir et d’avoir des tremblements lorsque ces situations ne peuvent être évitées. Les problèmes occasionnés sont quotidiens. 

Le trouble d’anxiété de séparation

Les adultes et les enfants qui souffrent d’anxiété de séparation ont peur d’être séparé de la personne dont ils sont le plus proches. Ils craignent constamment de la perdre, sont réticents à s’en éloigner, refusent de sortir ou de dormir loin de chez eux ou sans cette personne, font des cauchemars à ce sujet. Ce trouble est associé à des symptômes physiques de détresse qui se développent souvent dans l’enfance, mais peuvent persister à l’âge adulte. 


L’anxiété chez l’enfant

Les troubles anxieux débutent majoritairement pendant l’enfance ou à l’adolescence. Et plus les manifestations débutent tôt, plus la maladie risque d’être sévère par la suite. 

Malgré cette sévérité potentielle, ces troubles sont souvent négligés chez les plus jeunes en raison de leur méconnaissance de la part de l’entourage et d’une réticence au diagnostic par peur « de figer les choses », « d’étiqueter » les enfants concernés, mais aussi de les traiter à l’aide de médicaments psychotropes alors que leur cerveau est en développement. 

Pourtant, cette pathologie représente souvent un handicap sévère pour les enfants et les adolescents qui en souffrent : elle entraîne un appauvrissement relationnel et une restriction du champ des activités, qui altèrent l’accession à l’autonomie et à l’indépendance.

Le dépistage précoce et une prise en charge adaptée doivent progresser dans ces tranches d’âges.


Une association fréquente avec d’autres troubles

La dépression

L’anxiété est fréquemment corrélée à des symptômes dépressifs. Plusieurs études ont montré que chacune de ces deux pathologies est prédictrice de l’autre et que leur association augmente le risque de chronicité. 

Dans la majorité des cas, l’anxiété précède la dépression, même si l’inverse est parfois retrouvé. Cette comorbidité est en effet le plus souvent observée quand les symptômes anxieux sont apparus tôt au cours de l’enfance ou que le trouble anxieux est ancien. Globalement, de l’ordre de 70 à 80% des personnes qui souffrent de troubles anxieux risquent de développer des symptômes dépressifs. 

Par ailleurs, il apparaît que la dépression est associée à une plus grande sévérité du trouble anxieux et que cette comorbidité complique la prise en charge des troubles anxieux. 

Les addictions

Le risque d’addictions est augmenté chez les personnes qui souffrent de troubles anxieux, notamment celui d’addiction au tabac ou à l’alcool. Cette association s’explique sur le plan psychologique par la recherche de substances apaisantes, pour contrebalancer les effets de l’anxiété. Mais les scientifiques n’écartent pas l’existence de mécanismes physiopathologiques communs. 

L’épilepsie

Les personnes atteintes d’épilepsie présentent un risque accru d’anxiété : jusqu’à 40% des patients épileptiques seraient concernés. L’hypothèse de mécanismes physiopathologiques commun a été posée mais reste à démontrer. Par ailleurs, des travaux indiquent que la prise en charge des troubles anxieux, et de la dépression lorsqu’elle est associée, permet un meilleur contrôle de l’épilepsie.

Des troubles fréquents, encore plus chez les femmes

Selon la Haute autorité de santé, 15% des adultes de 18 à 65 ans présentent des troubles anxieux sévères sur une année donnée, et 21% en présenteront au cours de leur vie. Déclinés par trouble, les chiffres sont respectivement de 2,1% et 6% pour le trouble anxieux généralisé, 1,2% et 3% pour le trouble panique, 0,6% et 1,8% pour l’agoraphobie, 1,7% et 4,7% pour l’anxiété sociale et 4,7% et 11,6% pour la phobie spécifique. Globalement, la fréquence est deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme.

D’après d’autres données publiées dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire, le nombre de personnes prises en charge pour troubles anxieux (en ambulatoire ou dans des établissements de psychiatrie) a augmenté de 3,6% par an au cours des cinq dernières années chez les femmes et de 3,7% chez les hommes. Sur la période 2010 – 2014, 1,3 million de personnes ont été concernées, avec 670,3 cas pour 100 000 personnes (780 pour les femmes contre 553,5 pour les hommes) en 2014. Chez les femmes, le pic de prise en charge s’établit pour la tranche d’âge 15–19 ans. Dans les régions du nord de la France (Bretagne, Normandie, Hauts-de-France et Grand Est) la prévalence des troubles anxieux est supérieure de 20% à la prévalence nationale. 

Une vulnérabilité multifactorielle

La vulnérabilité aux troubles anxieux résulte toujours de l’interaction de plusieurs facteurs : génétiques, environnementaux, psychologiques et/ou développementaux. L’impact de chacun de ces facteurs varie d’une personne à une autre et, chez une même personne, en fonction des moments de la vie. 

Sur le plan génétique, s’il n’y a pas de « gènes de l’anxiété » en tant que tel, certains sont impliqués dans le risque d’anxiété. C’est par exemple le cas du gène du récepteur à la sérotonine 5‑HT1A : bien qu’il ne puisse à lui seul expliquer l’apparition de troubles anxieux, son inactivation chez des souris augmente le niveau d’anxiété des animaux. 

Certaines familles concentrent plusieurs membres atteints de troubles anxieux, ce qui suggèrent une prédisposition familiale multigénique. Toutefois, ce facteur est probablement associé à des habitudes familiales qui favorisent un « apprentissage social de la peur ». Quand des parents voient peu de monde, vivent en cercle fermé, il est possible qu’ils transmettent une certaine peur de l’autre à leurs enfants. 

Il existe aussi des cercles vicieux qui consolident l’anxiété. Un enfant peu engagé dans les interactions sociales en raison de troubles anxieux peut par exemple être plus facilement victime de harcèlement en raison de sa réserve. Cela accroitra encore ses troubles. 

Concernant les facteurs psychologiques et/ou développementaux, plusieurs semblent favoriser l’apparition des troubles anxieux : 

  • des antécédents familiaux de troubles anxieux 
  • des évènements traumatisants 
  • la consommation d’alcool ou de drogues
  • la prise de certains médicaments 
  • l’existence d’autres problèmes médicaux ou psychiatriques

Neurobiologie de l’anxiété : les connaissances progressent

La connaissance des mécanismes cérébraux impliqués dans l’anxiété a fait de grand progrès depuis quelques années. L’utilisation de l’imagerie cérébrale chez les malades et des modèles animaux ont beaucoup contribué à cette compréhension. 

Plusieurs régions cérébrales jouent un rôle évident dans l’anxiété : le cortex insulaire et l’amygdale sont suractivés chez les patients. Il en est de même pour d’autres régions, impliquées dans les interactions sociales ou encore la peur, selon les sous-types d’anxiété.

Des neurotransmetteurs sont également incriminés, notamment le @@@@GABA qui est la cible de médicaments anxiolytiques. La sérotonine qui régule l’activité du @@@@GABA joue aussi un rôle puisque les antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine présentent une efficacité contre l’anxiété. En outre, augmenter le niveau de sérotonine réduit les symptômes des personnes qui souffrent d’attaques de panique, d’anxiété généralisée ou de phobies. 

La production d’endocannabinoïdes par le cerveau, au niveau du noyau accumbens, est également suspectée d’avoir un rôle : une supplémentation en acides gras oméga 3 qui augmente leur synthèse réduit les symptômes d’anxiété.

Néanmoins, les mécanismes à l’origine des dérèglements qui font basculer de l’anxiété physiologique aux troubles anxieux pathologiques restent encore à découvrir. Il apparaît cependant de plus en plus évident que les circuits neuronaux normaux de réaction à l’environnement sont détournés ou amplifiés en condition pathologique.


Quand consulter ?

Il convient de consulter dès lors qu’on ressent un état d’anxiété excessif au regard de la situation vécue, qui entraîne des symptômes psychiques et physiques de type fatigue, agitation, irritabilité, sueurs, nausées, sensation de boule dans la gorge, tremblements, contractions musculaires, douleurs musculaires, maux de tête... et altèrent durablement ses activités quotidiennes et ses relations aux autres. 

Le diagnostic du trouble anxieux repose sur un interrogatoire complet qui va rechercher : 

  • le type de troubles ressentis, son intensité et sa fréquence
  • les antécédents et leur date de début, ainsi que d’éventuels traumatismes antérieurs
  • les troubles associés
  • la présence de comorbidités, en particulier des symptômes de dépression, de trouble bipolaire ou de comorbidités somatiques comme l’épilepsie
  • le retentissement sur la vie familiale, sociale et professionnelle, la consommation de psychotropes, l’altération des fonctions cognitives et de la qualité de vie

Des questionnaires permettent également d’évaluer la sévérité des troubles et leurs répercussions. Le plus connu d’entre eux est le GAD‑7 (General Anxiety Disorder‑7 item), destiné à dépister de l’anxiété généralisée en 7 questions. 

Certaines personnes ne reconnaissent pas forcément que leur inquiétude est excessive ou déraisonnable, elles surestiment souvent le danger dans des situations normales. Les personnes plus âgées attribuent souvent ce comportement au vieillissement. Aussi, de nombreuses personnes souffrant de troubles anxieux ne demandent pas d’aide.

Chez l’enfant

Les troubles anxieux sont souvent plus difficilement perçus chez l’enfant, d’autant plus s’il est jeune. Un délai de plusieurs années est généralement constaté entre le début des troubles et la demande de soins. Parfois, ce n’est qu’à l’occasion de la survenue de complications que les troubles sont repérés, par exemple lorsqu’un enfant refuse d’aller dans certains lieux. 

Il existe des outils d’évaluation spécifiquement destinés aux enfants et aux adolescents, comme le questionnaire SCARED en 5 questions. 

Une prise en charge qui diminue les symptômes

Une bonne hygiène de vie (rythmes réguliers, sommeil, alimentation équilibrée, activité physique...) est le traitement de première intention des troubles anxieux. Mais si l’anxiété peut être canalisée par une activité physique intense et des activités créatives, ce n’est malheureusement pas souvent suffisant. Une prise en charge thérapeutique s’impose alors. 

Cette prise en charge est destinée à diminuer les symptômes et améliorer le fonctionnement psychologique et social du patient. Elle est du domaine du médecin traitant, en coopération avec un psychiatre si nécessaire. Les troubles anxieux graves figurent dans la liste des affections de longue durée (ALD) pour lesquelles les bilans et soins en rapport avec la maladie sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie. 

Bien que chaque trouble anxieux ait des caractéristiques spécifiques, la plupart des patients répond bien à deux types de traitements : la psychothérapie et les médicaments. Ces traitements peuvent être administrés seuls ou en association. 

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) permet au patient d’apprendre à gérer son anxiété en modifiant ses pensées, ses peurs et ses croyances grâce à des expositions progressives aux situations qu’il juge angoissantes, et ce dans un contexte sécurisé. Il s’agit en quelque sorte d’une « désensibilisation ». Certains thérapeutes utilisent la réalité virtuelle à cet effet. L’EMDR (eye movement desensitization and reprocessing), une technique plus confidentielle de remédiation cognitive fondée sur les mouvements oculaires, présente également une certaine efficacité. 

Côté médicaments, les plus couramment utilisés sont les anxiolytiques dont l’efficacité est ressentie au bout de quelques jours seulement. Toutefois, ils présentent des effets indésirables sévères, avec notamment un risque de dépendance. Ils sont donc prescrits sur des durées courtes. Des antidépresseurs de la famille des inhibiteurs de recapture de la sérotonine sont habituellement choisis en traitement de fond et présentent une bonne efficacité. Des bêta-bloquants, le plus souvent utilisés en cas de maladies cardiaques, peuvent aussi être prescrits pour améliorer le contrôle de symptômes physiques d’anxiété : ils réduisent les épisodes de tachycardie, de tremblement et de sueurs. 

Les enjeux de la Recherche

Le traitement des troubles anxieux permet de soulager la plupart des patients, cependant il ne les guérît que rarement. Pour progresser dans leur prise en charge, il est donc essentiel d’avoir une meilleure compréhension des mécanismes impliqués dans leur survenue, et de mieux comprendre leur association avec différentes comorbidités psychiques ou somatiques. 

Mieux comprendre la physiologie de l’anxiété pathologique

Différentes équipes, dont celle d’Anna Beyeler, explorent les mécanismes neurobiologiques de l’anxiété pour comprendre les dysfonctionnements à l’origine du basculement vers ses formes pathologiques et leurs causes sous-jacentes. Il semble qu’un dérèglement des circuits de la « valence émotionnelle », des circuits neuronaux responsables de l’attribution d’une valeur positive ou négative aux différents stimuli qui nous entourent, entre en jeu. Cette hypothèse expliquerait que des expositions à certains produits, situations, ou sensations provoquent des réactions anormales. Anna Beleyer et ses collaborateurs testent actuellement cette hypothèse sur le plan biologique, au niveau du cortex insulaire. L’équipe utilise à cette fin des modèles animaux : des lignées de souris génétiquement modifiées pour reproduire des dizaines de mutations retrouvées dans des formes familiales du troubles anxieux (dont le récepteur à sérotonine 1A), des animaux soumis à des stress répétés ou encore des rongeurs dont des régions précises du cerveau sont stimulées. Les chercheurs mesurent les degrés d’anxiété générés chez ces animaux grâce à des tests comportementaux : la capacité de l’animal à explorer un nouvel environnement en fonction d’un danger potentiel est révélateur de son niveau d’anxiété. L’équipe d’Anna Beleyer utilise par ailleurs des techniques de pointe qui permettent de travailler sur des sous-populations neuronales qui expriment certains types de récepteurs à sérotonine, par exemple. 

D’autres équipes travaillent sur l’amygdale, une structure cérébrale qui conserve des traces mnésiques d’une peur forte. Cette trace, si elle est renforcée à l’extrême, pourrait déclencher des phobies spécifiques. Le succès des psychothérapies pourrait alors s’expliquer par la réduction de l’intensité de cette trace ou le renforcement d’autres voies nerveuses qui s’interposeraient avec les circuits de l’amygdale, pour réduire ces peurs. 

Décrypter les liens avec d’autres maladies

D’autres travaux portent sur les comorbidités spécifiques aux troubles anxieux. Les chercheurs tentent de trouver des mécanismes neurobiologiques communs ou de comprendre les liens de causalités avec la dépression, les addictions ou encore l’épilepsie. Des études récentes mettent aussi en avant une association entre troubles anxieux et risque accru de maladies cardiovasculaires. 

Pour aller plus loin