Thrombose veineuse (Phlébite)

Une thrombose veineuse correspond à un caillot de sang qui se forme dans une veine. Elle touche le plus souvent les membres inférieurs et s’installe dans une veine profonde (phlébite profonde) ou superficielle (phlébite superficielle ou paraphlébite). Malgré l’absence de symptômes très spécifiques, elle doit faire l’objet d’un traitement car elle peut aboutir à des complications parfois graves, en particulier l’embolie pulmonaire responsable de 10 à 20 000 décès chaque année en France. Les enjeux de la recherche sont aujourd’hui d’identifier des moyens pour mieux prévoir le risque de thrombose veineuse et de récidive, ainsi que pour améliorer les traitements.

Dossier réalisé en collaboration avec Pierre Morange (unité 1263 Inserm/Université Aix-Marseille, équipe Thrombose plaquettes et désordres vasculaires, Centre de recherche en cardiovasculaire et nutrition – C2VN, Marseille) 

Comprendre la thrombose veineuse

La thrombose veineuse correspond à la formation d’un caillot sanguin (thrombus) au sein du réseau veineux. Elle survient généralement au niveau des membres inférieurs, bloquant totalement ou partiellement la circulation sanguine. 

On distingue deux types de thromboses selon la localisation du caillot : 

• La thrombose veineuse superficielle, encore appelée paraphlébite ou phlébite superficielle. Elle touche les veines de petit calibre, situées dans le tissu sous-cutané (veines saphènes).
• La thrombose veineuse profonde, ou phlébite. Elle prend naissance au sein de veines de plus gros calibre, insérées à proximité des artères, au cœur du système musculaire de la jambe.

Périphérique ou profonde, la thrombose n’a pas la même gravité. En effet, le caillot de la phlébite profonde peut migrer accidentellement jusqu’à l’artère pulmonaire et l’obstruer. Il provoque alors une embolie pulmonaire dont les conséquences pulmonaires et cardiaques mettent en jeu le pronostic vital. La paraphlébite, quant à elle, ne provoque que rarement une embolie pulmonaire : les veines saphènes fonctionnent en effet comme un réseau secondaire au réseau veineux profond. Une thrombose veineuse superficielle entraîne cependant des complications locales dermatologiques (dermite ocre, ulcère variqueux) et une gêne fonctionnelle. Elle peut aussi se compliquer en thrombose veineuse profonde. 

En France, entre 50 et 100 000 phlébites, et 40 000 embolies pulmonaires surviendraient chaque année. La mortalité liée à l’embolie serait de 6% dans la phase aigüe, et de 26% à un an. On compterait parallèlement 250 000 paraphlébites chaque année, même si ce chiffre est sans doute sous-estimé. 

Entre facteurs de risque et situations prédisposantes

Dans les conditions normales, le mécanisme de la circulation sanguine et l’équilibre des composants du système de coagulation protège l’organisme contre les risques de thrombose. La marche est un élément essentiel à ce bon fonctionnement, car elle déclenche un mécanisme de renvoi du sang vers le cœur à chaque pas 

Mais, lorsque la paroi veineuse est altérée ou lorsque le système de coagulation est déséquilibré, cette protection n’est plus assurée (voir encadré Comment se forme le thrombus ?). La thrombose veineuse résulte ainsi de deux grands facteurs de risque :

L’insuffisance veineuse

Elle se caractérise par un réseau veineux insuffisamment performant, qui a du mal à renvoyer le sang vers le réseau profond. C’est une affection fréquente, qui touche 18 millions de personnes en France, en grande majorité parmi la population féminine. Elle se manifeste le plus souvent par : 

• la sensation de jambes lourdes,
• la présence de télangiectasies (veines bleues ou violacées sous la surface de la peau), voire de varices (dilatation d’une veine sous la peau devenue gonflée et tortueuse).

L’hypercoagulabilité du sang

Elle favorise la formation d’un caillot par déséquilibre du système de coagulation du sang. Elle peut être due à une prédisposition génétique (thrombophilie constitutionnelle), par exemple un déficit congénital en certains facteurs de coagulation : protéine S, protéine C, antithrombine. 

L’hypercoagulabilité peut aussi apparaître dans certains contextes : la grossesse, l’obésité, le tabagisme et l’avancée en âge favorisent la formation d’un thrombus. 

Certains médicaments, comme la contraception hormonale ou des corticoïdes, augmentent également ce risque. 

Enfin, toute situation d’immobilité des membres inférieurs favorise la coagulation : chirurgie, alitement prolongé, port d’un plâtre, voyage de plusieurs heures en avion, train ou voiture. 

L’hypercoagulabilité est également augmentée en cas d’inflammation liée à une maladie chronique, en particulier de la famille des maladies auto-immunes comme la polyarthrite rhumatoïde, ou à une infection, comme la Covid-19.

En pratique, la thrombose veineuse superficielle est une complication de l’insuffisance veineuse. La phlébite profonde, elle, résulte surtout de l’hypercoagulabilité. 

De la thrombose aux complications

De façon asymptomatique, le caillot formé dans une veine peut se résorber naturellement grâce au phénomène physiologique de fibrinolyse : il est alors sans incidence pour le patient. Un résidu de thrombose peut parfois être identifié au niveau de la veine a posteriori, lors d’un écho-doppler (examen permettant de visualiser les veines et leurs flux sanguins). 

Dans d’autres situations, la phlébite se complique : le thrombus se détache de la paroi et migre jusqu’aux poumons, il déclenche une embolie.

La prise en charge de la thrombose est indispensable : elle permet non seulement de limiter les conséquences de l’épisode thrombotique, mais de réduire aussi le risque de récidive qui est estimé à 10 à 30% l’année suivant le premier événement, selon l’âge du patient. Par ailleurs, 20 à 50% des phlébites vont engendrer un syndrome post-phlébitique (douleur locale, œdème, inflammation...) malgré les traitements. Ce syndrome s’explique par l’altération de la paroi veineuse et la formation d’un tissu fibreux cicatriciel qui favorisent respectivement le reflux sanguin et le maintien d’une obstruction partielle. 

Des symptômes peu spécifiques

Rougeur, œdème, douleur au niveau de la jambe ou du mollet : la triade de symptômes typiquement associée à la thrombose veineuse doit alerter les patients et les mener à consulter. Ces signes ne sont malheureusement pas systématiquement présents, ni très spécifiques. La phlébite peut même être asymptomatique. 

Pour établir le diagnostic avec certitude, le médecin recherche l’existence d’antécédents familiaux et personnels de phlébite ou d’embolie, qui peuvent être un indicateur de sur-risque personnel, indépendamment de toute prédisposition génétique. 

Lorsqu’il suspecte une thrombose veineuse profonde, le médecin prescrit un dosage sanguin des D‑dimères, produits de la dégradation de la fibrine des caillots. Un taux élevé de D‑dimères dans le sang signe l’existence d’une activation de la coagulation et de la formation de caillots. Si le dosage est négatif, il exclut le diagnostic. Dans le cas contraire ou lorsque le diagnostic est probable, un écho-doppler est prescrit. Cet examen permet d’observer la qualité de la circulation veineuse et de confirmer le diagnostic. 

Traiter dès l’insuffisance veineuse

Lorsque l’insuffisance veineuse est connue, ses complications peuvent être prévenues par 

• le port de bas de contention,
• la pratique d’une activité physique adaptée (marche, vélo, natation), 
• quelques précautions : éviter le chauffage au sol et la station prolongée debout, assise ou allongée sans mouvement.

Lors des voyages de plusieurs heures, qu’ils soient effectués en avion, en train ou en voiture, il est recommandé à tous, même en l’absence de risque connu, d’effectuer régulièrement des mouvements de jambes ou de marcher régulièrement.

Les varices peuvent être traitées par sclérothérapie (injection d’une mousse sclérosante dans la veine), ou bien retirées par laser, radiofréquence ou chirurgie. 

Au stade de la thrombose, différents traitements anticoagulants peuvent être utilisés : ils ne détruisent pas le caillot mais visent à éviter qu’il ne se reconstitue ou s’étende. La thrombose veineuse superficielle est traitée par le fondaparinux, un anticoagulant injectable. La thrombose profonde, elle, relève d’une prise en charge plus intensive : héparines de bas poids moléculaires (HBPM) ou fondaparinux relayés par plusieurs mois de traitement par antivitamines K (AVK) ou par anticoagulants oraux (rivaroxaban, apixaban). 

Lorsque le pronostic vital est engagé, une thrombolyse peut être réalisée grâce à des médicaments spécifiques qui favorisent la fibrinolyse (streptokinase, urokinase, actilyse) ou par intervention chirurgicale ou percutanée, en utilisant un cathéter particulier introduit dans la veine pour fragmenter et aspirer le caillot. 

Les enjeux de la recherche

La recherche en matière de thrombose veineuse s’intéresse à trois grandes questions : 

Connaît-on tous les facteurs de risque génétique ?

Deux principales mutations génétiques à l’origine d’une hypercoagulabilité sont connues : elles affectent le gène codant pour le facteur V et celui de la prothrombine. Mais il existe des thrombophilies familiales sans cause génétique identifiée. L’analyse du génome de ces patients peut permettre de trouver de nouveaux gènes de prédisposition. Des études d’association pangénomique (genome-wide association study ou GWAS), qui comparent le profil génétique de personnes atteintes de maladies thromboemboliques et d’autres, indemnes de ces maladies, ont permis de mettre en évidence plusieurs gènes de susceptibilité. A ce jour une trentaine a été identifié dont 16 récemment (C1orf198, PLEK, OSMR-AS1, NUGGC/SCARA5, GRK5, MPHOSPH9, ARID4A, PLCG2, SMG6, EIF5A, STX10, SH2B3, SPSB1, RP11-747H7.3, RP4-737E23.2, ERAP1). 

Peut-on prévoir le risque de récidive ?

Si le risque de récidive après un premier événement est bien démontré, il reste difficile de prédire sa survenue. Médecins et scientifiques cherchent donc à identifier des marqueurs biologiques qui permettraient d’identifier les personnes les plus à risque. Le taux de certains facteurs de coagulation pourrait notamment être incriminé dans l’incidence de ces récidives. 

Peut-on traiter la thrombose en toute sécurité ?

Les traitements anticoagulants évitent l’aggravation du caillot, mais exposent en contrepartie le patient à un risque hémorragique. La recherche thérapeutique dans ce domaine vise donc à développer des médicaments avec lesquels l’équilibre entre anticoagulation et risque hémorragique sera mieux maîtrisé.

Aujourd’hui, les anticoagulants oraux (qui ciblent l’action des facteurs II et X) présentent certains avantages par rapport aux AVK. Avec ces derniers la dose efficace est difficile à maîtriser de par sa variabilité individuelle et interindividuelle. Un suivi biologique régulier (bilan sanguin rapproché) est donc nécessaire. Les anticoagulants oraux ont aussi l’avantage de réduire partiellement le risque concomitant d’hémorragie intracérébrale. Mais les chercheurs souhaitent développer d’autres molécules, encore plus sûres. 

Des pistes nouvelles sont explorées pour mettre au point des traitements antithrombotiques sans risque hémorragique. Le facteur XI est une cible intéressante car contrairement aux autres facteurs de coagulation, il conserve des propriétés antihémorragiques à faible concentration. Plusieurs inhibiteurs spécifiques ont été développés contre ce facteur XI. Il s’agit de peptides ou d’anticorps capable de bloquer sa fonction. Une autre stratégie consiste à utiliser des oligonucléotides antisens (ASO), une molécule d’acide nucléique simple brin capable d’inhiber la synthèse du facteur de coagulation XI, dans le but de réduire sa production hépatique. La faisabilité de cette approche a été apportée dans le cadre de la prévention de la thrombose veineuse secondaire à la mise en place d’une prothèse totale de genou. Les différentes stratégies d’inhibition du facteur XI permettent d’envisager plusieurs modalités thérapeutiques : une action brève et immédiate avec les peptides, plus prolongée avec les anticorps ou les oligonucléotides. 

Pour aller plus loin

• Phlébite – dossier de l’Assurance maladie
• La maladie veineuse thromboembolique – Institut de veille sanitaire
• La thrombose veineuse – Fédération française de cardiologie
• Pilules œstroprogestatives et risque thrombotique : Diane 35 et ses génériques – Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)
• La compression médicale en prévention de la thrombose veineuse – fiche de la Haute autorité de santé (2010)
• Projet WRIGHT – projet de recherche de l’OMS sur les dangers inhérents aux voyages