Dépression

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Bruno Aouizerate, psychiatre au Centre hospitalier Charles Perrens de Bordeaux, directeur adjoint des soins au sein de la Fondation FondaMental, chercheur au Neurocentre Magendie (unité Inserm 862) – Université de Bordeaux.

La dépression est une maladie qui touche tous les âges, depuis l’enfance jusque très tard dans la vie. Ses nombreux symptômes, parmi lesquels la tristesse ou la perte de plaisir, sont très handicapants et accroissent le risque suicidaire. La maladie peut être soignée efficacement grâce aux médicaments antidépresseurs et à la psychothérapie. Toutefois, le risque de rechute est extrêmement présent et persiste plusieurs années après la rémission. Les chercheurs tentent de comprendre pourquoi certaines personnes sont plus vulnérables que d’autres à la dépression. Au fur et à mesure de leurs découvertes sur les mécanismes de la maladie, de nouvelles pistes thérapeutiques se profilent.

Des symptômes clairement identifiés

Le diagnostic de la dépression répond à des critères très précis fixés par l’Organisation mondiale de la santé (CIM-10, en anglais) et l’Association américaine de psychiatrie (DSM-5, en anglais). Il existe neuf symptômes caractéristiques de la dépression. Pour que le diagnostic de dépression puisse être posé, le patient dépressif doit en présenter au moins cinq, presque tous les jours depuis au moins deux semaines, dont obligatoirement l’un des deux premiers de la liste :

  • une tristesse quasi-permanente, avec parfois des pleurs (humeur dépressive) 

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  • une perte d’intérêt et du plaisir à l'égard des activités quotidiennes, même celles habituellement plaisantes (anhédonie)
  • un sentiment de dévalorisation et de culpabilité excessif ou inapproprié
  • des idées de mort ou de suicide récurrentes, le sentiment que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue
  • un ralentissement psychomoteur
  • une fatigue (asthénie), souvent dès le matin
  • une perte d’appétit, souvent associée à une perte de poids
  • des troubles du sommeil avec en particulier des insomnies matinales
  • des difficultés attentionnelles, de concentration et de mémorisation

Pour les patients qui présentent entre 5 et 7 symptômes, la dépression est considérée comme légère à modérée. Au-delà de 8, elle est dite sévère. Des échelles d’autoévaluation (évaluation par le patient lui-même) ou d’hétéro-évaluation (par le médecin) permettent d’évaluer plus précisément la sévérité de ces symptômes, comme l’échelle de dépression de Hamilton (HDRS) ou encore l’échelle de dépression de Montgomery et Asberg (MADRS).

Les rechutes, principal facteur de risque à moyen et long terme
 Un premier épisode dépressif peut se résoudre par une rémission spontanée dans les 6 à 12 mois. Mais les épisodes isolés sont assez rares : une première dépression annonce souvent une récidive. Celle-ci intervient dans les cinq années suivantes dans 50 % à 80 % des cas.
Généralement, plus les récidives sont nombreuses, plus la dépression est sévère et le pronostic à long terme compromis. Certains facteurs, par exemple le fait de vivre seul, augmentent le risque de chronicisation de la dépression.
L’objectif du traitement est de réduire les symptômes mais aussi de limiter ce risque de récidive à moyen et long terme.

De l’isolement au suicide, des complications dramatiques

Les symptômes dépressifs ont des répercussions familiales, sociales et professionnelles. En effet, il peut être difficile pour l’entourage de comprendre et d’accepter qu’un adulte se lève fatigué, pleure sans raison et n’ait envie de rien faire. Côté vie professionnelle, une étude de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), datant de 2014, indique notamment qu’un homme présentant une dépression caractérisée a moins de chance que les autres de conserver son emploi à moyen terme : 82 % versus 93 % à 4 ans.

Selon un rapport de l’Académie de médecine, le risque de tentative de suicide est multiplié par 21 en cas d’épisode dépressif, et par quatre en cas de rémission partielle par rapport à la rémission complète. Au final, entre 5 à 20 % des patients se suicident. La majorité d’entre eux n’ont pas reçu d'antidépresseurs, faute de diagnostic ou de problèmes de suivi. Les personnes sous antidépresseurs au long cours ont un risque suicidaire moindre.

La dépression est en outre associée à une morbidité et une mortalité cardiovasculaire accrue. Elle altère le pronostic des patients présentant ce type d’affections. Elle est d’ailleurs le principal facteur de mortalité après un infarctus du myocarde.

Une maladie qui touche tous les âges

On estime que près d’une personne sur cinq a souffert ou souffrira d’une dépression au cours de sa vie.

Les données de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé indiquent qu’en 2010, 7,5 % des 15-85 ans avaient vécu un épisode dépressif caractérisé au cours des 12 derniers mois, avec une prévalence deux fois plus importante chez les femmes que chez les hommes. Les chiffres varient par tranche d’âge :  6,4 % chez les 15-19 ans, 10,1 % chez les 20-34 ans, 9 % chez les 35-54 ans et 4,4 % entre 55 et 85 ans. Chez les hommes, la prévalence est maximale entre 45 et 54 ans (10,3 %).

La dépression ne concerne pas que les adultes. La prévalence des troubles dépressifs est estimée à entre 2,1 à 3,4 % chez l’enfant et à 14 % chez l’adolescent. Chez ces jeunes patients, le diagnostic est plus difficile à réaliser que chez l’adulte : les manifestations de la dépression varient en effet en fonction du stade de développement, qui modifie les capacités d’introspection et de communication.

La dépression post-partum
L’arrivée d’un enfant entraine souvent chez la mère des émotions excessives, avec des pleurs incontrôlés dans les jours qui suivent la naissance : c’est le baby blues. Les changements hormonaux brutaux et les facteurs émotionnels en sont la cause. La rémission est le plus souvent très rapide.
Mais chez certaines femmes, cette humeur persiste et une dépression peut alors s’installer. Plusieurs facteurs accroissent le risque de dépression post-partum : se sentir seule, avoir des difficultés financières ou encore des antécédents de dépression.
Cet état peut peser sur la relation précoce entre la mère et son enfant, voire menacer la bonne santé et la sécurité du nourrisson (en cas de difficultés à s’intéresser à l’enfant ou à s’en occuper). Une prise en charge rapide et efficace s’impose.

Des facteurs de risque en cours d’identification

Des situations et des événements de la vie (un décès, une perte d’emploi, une séparation…) sont associés à un risque accru de dépression. C’est aussi le cas de traumatismes précoces, notamment affectifs ou sexuels, survenus au cours l’enfance. Néanmoins, toutes les personnes exposées à ce type d’événements ne développent pas la maladie. De plus, certaines personnes font une dépression sans motif apparent. Il existe donc une susceptibilité individuelle à la dépression.

Cette vulnérabilité est en partie génétique. Ainsi, un individu dont l’un des parents fait une dépression a deux à quatre fois plus de risque d’être lui-même dépressif au cours de sa vie. Certaines variations génétiques associées à cette vulnérabilité ont été identifiées, par exemple au niveau des gènes codant pour le transporteur de la sérotonine (un neurotransmetteur) ou pour un facteur essentiel à la prolifération, la différenciation et la survie des neurones (le BDNF pour Brain-Derived Neurotrophic Factor). Néanmoins, l’impact de ces variations génétiques dépend de l’environnement. On parle d’interaction gène-environnement. Des travaux ont par exemple montré que certains des individus qui développent davantage de dépression et d’idées suicidaires après des stress précoces (menaces, abandon, violences, abus pendant l’enfance) sont ceux qui possèdent des « versions courtes » du gène codant pour le transporteur à la sérotonine.

Neurones à noradrénaline. © Derer, Paul

Neurones à noradrénaline.

D’autres mécanismes semblent impliqués. Ainsi, un déficit dans la régulation du système de réponse au stress (l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien) et des anomalies des neurones de l’hippocampe (région du cerveau impliquée dans la cognition et les émotions) sont souvent observés chez les patients sévèrement déprimés. Ces deux phénomènes sont d’ailleurs vraisemblablement liés : l’altération de la réponse au stress conduit à une sécrétion anormalement élevée de cortisol (l’hormone du stress) qui est potentiellement neurotoxique et peut entrainer une désorganisation, voire une dégénérescence neuronale dans l’hippocampe. L’augmentation de la sécrétion de cortisol entraîne en effet une diminution de la production du BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor), un facteur essentiel à la prolifération, la différenciation et la survie des neurones.

 

Des traitements efficaces dans près de 70 % des cas

L’objectif du traitement de la dépression est la réduction des symptômes et de leurs répercussions dans la vie quotidienne, ainsi que la prévention de récidives ultérieures. Les traitements antidépresseurs et/ou la psychothérapie permettent d’obtenir une guérison dans 67 % des cas, parfois après plusieurs séquences de traitement.

  • Les antidépresseurs

Les médicaments antidépresseurs ciblent en général les neurones à sérotonine et/ou noradrénaline et/ou dopamine. Ils stimulent la neurotransmission monoaminergique par divers mécanismes. Leur efficacité n’est pas immédiate : l’amélioration des symptômes s’observe le plus souvent après 3 semaines de traitement, parfois plus.

Ces médicaments doivent être pris régulièrement pendant 6 à 12 semaines pour surmonter la phase aiguë de la dépression. Le traitement doit se prolonger 4 à 9 mois (phase de consolidation) pour en maintenir le bénéfice et réduire le risque de rechute. Lorsqu’un patient en est à son troisième épisode dépressif ou plus, le traitement doit se prolonger pendant plusieurs années pour éviter une nouvelle récidive (on parle de phase d’entretien). Les données varient sur la durée optimale du traitement, qui peut aller jusqu’à 5 ans.

L’arrêt du traitement avant la durée recommandée par le médecin expose à un risque plus élevé d’échec de guérison, à moyen ou long terme. Cet arrêt doit en outre se faire de manière progressive, habituellement sur une durée de quelques semaines.

Un premier traitement antidépresseur est efficace dans 40 % des cas. En cas d’échec de deux, voire trois séquences thérapeutiques successives, les chances de succès avec un nouveau traitement chutent à 13 %.

  • La psychothérapie

La psychothérapie peut être recommandée, seule en cas de dépression légère ou en association avec les antidépresseurs dans les formes plus sévères. Elle peut améliorer les symptômes dépressifs et anxieux, diminuer la fréquence des récidives et même conduire à une rémission durable. La thérapie cognitivo-comportementale a notamment fait la preuve de son efficacité dans la prise en charge de la dépression.

  • L’électroconvulsivothérapie

L’électroconvulsivothérapie (électrochocs) a sa place dans le traitement de la dépression sévère, résistante aux antidépresseurs et à la psychothérapie. Elle peut aussi être utilisée en situation d’urgence (risque suicidaire très élevé). Son efficacité est très bonne, avec 80 à 90 % de taux de réponse. Concrètement, lors d’une séance d’électroconvulsivothérapie le patient est placé sous anesthésie générale et un courant électrique est appliqué au niveau de la zone frontale de son cerveau. Deux à trois séances sont réalisées par semaine. L’amélioration des symptômes est rapide, s’observant après quelques séances. Parfois un traitement d’entretien est nécessaire, avec environ une séance par semaine ou tous les 15 jours, voire de façon plus espacée.

  • Stimulation magnétique transcrânienne / Stimulation cérébrale profonde

La stimulation magnétique transcrânienne (TMS) est une alternative thérapeutique possible pour les personnes souffrant de dépression. L’utilisation de la stimulation cérébrale profonde est en revanche expérimentale et ne s’adresse qu’aux formes très résistantes de la maladie. En France, seule une dizaine de patients souffrant de dépression a été éligible à la stimulation cérébrale profonde. La technique consiste à implanter deux électrodes dans des régions cérébrales profondes (notamment dans le cortex cingulaire antérieur sous-génual ou le striatum ventral). Les modifications électriques de l’activité des neurones ciblés peuvent très significativement réduire la sévérité des symptômes, avec 50 à 60 % de réponse favorable.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) en 3D pour l'aide à la mise en place chirurgicale d'électrodes de Stimulation cérébrale profonde. Equipe MediCIS Modélisation des Connaissances et Procédures Chirurgicales et Interventionnelles pour l'Aide à la Décision. Unité Mixte de recherche Inserm UMR 1099, Faculté de médecine campus de Villejean Rennes. © Inserm-LTSI-MEDICIS/LTSI

Imagerie par résonance magnétique (IRM) en 3D pour l'aide à la mise en place chirurgicale d'électrodes de Stimulation cérébrale profonde. Equipe MediCIS Modélisation des Connaissances et Procédures Chirurgicales et Interventionnelles pour l'Aide à la Décision. Unité Mixte de recherche Inserm UMR 1099, Faculté de médecine campus de Villejean Rennes.

A la recherche de nouveaux traitements et de marqueurs

Les chercheurs tentent de mieux comprendre la dépression et s’orientent pour cela dans des voies très variées : génétique, anatomique, inflammatoire.

Les observations qui découlent de ces travaux renseignent progressivement sur les mécanismes de la maladie et permettent d’envisager de nouvelles cibles thérapeutiques. Il apparaît ainsi par exemple que la dépression est associée à une élévation du taux de plusieurs facteurs d’inflammation, comme des cytokines proinflammatoires (interleukine 6, TNF alpha) et la protéine C réactive (CRP). L’implication des neurostéroïdes ou des endocannabinoïdes est aussi à l’étude. Des modifications des concentrations périphériques de certains neurostéroïdes (DHEA, alloprégnanolone…) ou d’endocannabinoïdes (anandamine, 2-AG) ont en effet été observées chez les patients déprimés.

Les chercheurs tentent par ailleurs d’identifier des marqueurs de réponse aux traitements qui permettraient de choisir d’emblée la bonne stratégie thérapeutique pour chaque patient. Des travaux ont par exemple montré qu’une hypoactivité du cortex insulaire (impliqué dans la réponse émotionnelle) est associée à de bonnes chances de rémission par thérapie cognitive mais à une faible réponse aux antidépresseurs. A l’inverse, si cette région corticale est hyperactive les antidépresseurs donneront de meilleurs résultats que la thérapie comportementale. Par ailleurs, des modifications de l’activité fonctionnelle au niveau du cortex orbitofrontal (qui joue un rôle majeur dans la régulation des émotions) semblent également associées à une bonne réponse à certains antidépresseurs. Enfin, l’activité des récepteurs à la sérotonine pourrait aussi constituer un marqueur de réponse aux traitements : les chances de rémission sont en effet plus élevées si ce récepteur fixe fortement la sérotonine au niveau cérébral.

Unité 862 Inserm " Physiopathologie de la plasticité neuronale". Plateforme d'histologie, réalisation de coupes fines de cerveau de souris au microtome pour la préparation de lames histologiques. © Inserm/Latron, Patrice

Unité 862 Inserm " Physiopathologie de la plasticité neuronale". Plateforme d'histologie, réalisation de coupes fines de cerveau de souris au microtome pour la préparation de lames histologiques.

L’identification de marqueurs de vulnérabilité permettant de prédire une rechute après un premier épisode dépressif est un autre champ de recherche. Pour les découvrir, les chercheurs mesurent les concentrations de différents marqueurs associés à la dépression et regardent comment elles évoluent en cas de rémission. Il a ainsi été montré que le taux de monoamine oxydase (impliquée dans la dégradation de la sérotonine, noradrénaline et de la dopamine) mesuré dans le cerveau est associé au risque de rechute : si ce taux reste élevé après une première phase de traitement, cela laisse présager d’une rechute. Le pronostic est meilleur si ce taux diminue. D’autres travaux récents montrent que les personnes qui ont des taux de cortisol (l’hormone du stress) élevés après traitement par antidépresseur sont plus à risque de récidive dans les 2 à 3 ans qui suivent que celles dont les taux sont plus faibles. Des travaux similaires sont actuellement menés sur certains récepteurs de la sérotonine.

 

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