Chikungunya

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr André Cabié, Centre d'investigation clinique Antilles Guyane et Service des maladies infectieuses et tropicales au CHU de Martinique - Université des Antilles et de la Guyane - Décembre 2014

Le chikungunya est une maladie infectieuse provoquée par un virus transmis à l’homme par des moustiques du genre Aedes. D’origine africaine, le nom de la maladie signifie "celui qui marche courbé" : en effet, l’infection entraine non seulement une forte fièvre, mais aussi des douleurs articulaires et musculaires qui nécessitent le plus souvent d’interrompre ses activités pendant quelques jours. L’évolution est généralement favorable, mais des douleurs chroniques peuvent persister plusieurs mois.

Une maladie qui gagne du terrain

Virus Chikungunya observé en microscopie électronique à la surface d'une cellule infectée (les particules virales sont colorisées en bleu et la cellule en jaune). © Inserm, T. Couderc, MC Prévost, M. Lecuit

Virus Chikungunya observé en microscopie électronique à la surface d'une cellule infectée (les particules virales sont colorisées en bleu et la cellule en jaune).

Le virus responsable du chikungunya est un arbovirus transmis à l’homme par les moustiques du genre Aedes : A. aegypti, A. albopictus (le fameux moustique tigre), A. luteocephalus, A. furcifer, A. taylori). Ces moustiques sont également les vecteurs des virus de la dengue et de la fièvre jaune.

Les régions concernées par la maladie ne cessent de s’étendre du fait de la diffusion des moustiques vecteurs, une diffusion favorisée par l’importance des échanges internationaux et par les formidables capacités d’adaptation de ces moustiques : l’espèce est extrêmement tenace et développe des résistances aux insecticides chimiques. Logés dans une coque imperméable, les œufs résistent à la sécheresse et aux basses températures.

Le virus du chikungunya déclenche des flambées épidémiques régulières, principalement en milieu rural. Originaire d’Afrique de l’Est, il s’est d’abord étendu à l’Océan Indien, l’Inde et l’Asie. En 2005-2006 une épidémie majeure a sévi dans l’Océan Indien sur les îles de la Réunion (38,2% de la population infectée), Maurice, Seychelles ou encore Mayotte, touchant plus de 300 000 personnes. En 2007, une autre grosse épidémie a eu lieu en Inde et un cas importé a provoqué une flambée en Italie, dans la région de Ravenne, avec deux cent personnes infectées en raison de la présence du moustique Aedes albopictus

Depuis, le virus a encore gagné du terrain et rejoint les caraïbes en 2013, déclenchant une épidémie dans les départements français d’Amérique (30 à 40% de la population touchée), ainsi que l’apparition inédite de cas dans différents pays d’Amérique latine (Guyana, Salvador, Suriname, Costa Rica, Vénézuéla), des régions jusque-là indemnes.

Cette situation accroit le risque d’importation du virus aux Etats-Unis (via la Floride) et en France où le moustique A. albopictus est implanté dans 18 départements du centre et du sud (Alpes-Maritimes, Alpes-de-Haute-Provence, Var, Haute-Corse, Corse-du-Sud, Bouches-du-Rhône, Vaucluse, Gard, Hérault, Aude, Pyrénées-Orientales, Haute-Garonne, Gironde, Lot-et-Garonne, Drôme, Ardèche, Isère, et Rhône). Arrivé en 2004 par la Méditerranée, il ne cesse de gagner du terrain.

Inpes - TBWA\CORPORATE © Spencer Wilson

 

Des cas autochtones en France métropolitaine 
Chaque année, l’Institut de veille sanitaire recense en France plusieurs dizaines de cas de chikungunya importés (près de 450 en 2014), c’est-à-dire survenant chez des personnes qui reviennent infectées d’un séjour à l’étranger.
Des cas autochtones peuvent également survenir quand un moustique Aedes albopictus, présent en France, pique une personne infectée et transmet la maladie à un individu qui n’a pas quitté le territoire. Les deux premiers cas autochtones de chikungunya ont été décrits en France en septembre 2010, dans la commune de Fréjus. En 2014, au moins onze cas ont été recensés. Et ce nombre va obligatoirement augmenter dans les années à venir, compte tenu de l’expansion géographique du virus dans le monde et de celle du moustique vecteur dans l’hexagone. A savoir : le risque de transmission autochtone est limité à la période d’activité du vecteur, entre début mai et fin novembre.

Une transmission par le moustique 

La transmission du virus responsable du chikungunya s'effectue d’homme à homme par l’intermédiaire d’un moustique du genre Aedes. Ce dernier reçoit le virus via le sang d’une personne déjà infectée, à l’occasion d’une piqûre. Le virus se multiplie ensuite dans le moustique pendant une dizaine de jours environ. A l’issue de cette phase dite "extrinsèque", le moustique peut transmettre le virus à un nouvel individu en le piquant. Une personne infectée est "contaminante" pour les moustiques pendant la phase virémique de l'infection, c’est-à-dire au moment où le virus est présent dans son sang, environ 1 à 2 jours avant le début des symptômes et jusqu’à 7 jours après.

Le virus peut aussi se transmettre par transfusion sanguine ou à la suite d’un accident d’exposition à du sang provenant d’un patient virémique (piqûre avec une aiguille, projection de sang…).

Toute personne ayant déjà été infectée est à priori immunisée durablement contre le virus.

Des cas de transmission de la mère à l’enfant 
Le virus du chikungunya peut être transmis directement de la mère à l’enfant pendant l’accouchement, si la mère est infectée et que le virus est présent dans son sang. La contamination se produit alors environ une fois sur deux. Les conséquences pour l’enfant peuvent être dramatiques. Il est donc nécessaire de renforcer les mesures anti-moustiques au cours des trois mois précédents l’accouchement, pour éviter toute contamination de la mère.

La meilleure prévention contre le chikungunya est de se protéger des piqûres de moustique et de lutter collectivement contre les moustiques vecteurs (lutte anti-vectorielle) :

  • Pour se protéger des piqûres, il faut utiliser des barrières mécaniques et chimiques comme les vêtements longs, les moustiquaires ou les répulsifs cutanés dont la liste est disponible dans le numéro spécial du Bulletin épidémiologique hebdomadaire de l’Institut de veille sanitaire consacré aux conseils aux voyageurs. Les moustiques Aedes peuvent piquer toute la journée mais sont plus agressifs en milieu de matinée et d’après midi.
  • La lutte anti-vectorielle consiste à combattre contre les moustiques vecteurs par l’épandage d’insecticides et l’élimination des gîtes larvaires potentiels. Ces derniers sont des récipients d’eau stagnante propices à la dissémination des larves de moustiques : vases, soucoupes, pneus usagés, gouttières mal vidées, déchets divers contenant de l’eau stagnante, mais aussi creux d’arbres et plantes susceptibles de former une rétention d’eau (comme les bambous).

Une surveillance étroite du virus en France

Un plan anti-dissémination du Chikungunya existe en France métropolitaine depuis 2006. Il inclut une surveillance entomologique (des moustiques) et une surveillance épidémiologique (des cas d’infections) assurée par l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS). Cette surveillance repose sur :

  • Une déclaration obligatoire des cas confirmés de Chikungunya auprès de l’Agence régionale de santé (ARS).
  • Un réseau de laboratoires volontaires réalisant les diagnostics du Chikungunya qui fournissent leurs résultats à l’InVS.
  • Une surveillance renforcée dans les départements où le moustique vecteur est présent (pendant sa période d’activité, soit du 1er mai au 30 novembre), avec signalement immédiat à l’ARS des suspicions de cas importés (se déclarant chez des personnes de retour depuis moins de 15 jours d’une zone de circulation du virus), diagnostic accéléré pour ces cas et déclenchement de mesures spécifiques de lutte anti-vectorielle autour des cas importés.

Dans les départements d’Outre-mer, les mesures équivalentes sont adoptées depuis 2006. La surveillance y est assurée par les Agences régionales de santé et les Cellules interrégionales d'épidémiologie (Cire).

Des symptômes violents et soudains

Détection du virus Chikungunya (en rouge) dans les articulations, un des tissus siège des symptômes. © Inserm, T. Couderc, M. Lecuit

Détection du virus Chikungunya (en rouge) dans les articulations, un des tissus siège des symptômes.

L’infection par le virus du chikungunya est asymptomatique dans 5 à 40% des cas selon les études. Plus généralement, une fièvre élevée apparaît brutalement après une période d’incubation de 1 à 12 jours après la piqûre (2 à 3 jours en moyenne). La fièvre est accompagnée de douleurs articulaires souvent sévères qui peuvent toucher toutes les articulations.
Elles affectent néanmoins principalement les extrémités (poignets, chevilles, phalanges). Cet état s’accompagne souvent de maux de tête, de douleurs musculaires importantes et d’une éruption cutanée sur le tronc et les membres.

L’évolution est habituellement rapide, avec disparition de la fièvre en 2 à 7 jours, des signes cutanés en 2 à 3 jours et des signes articulaires en quelques semaines.

 

Un diagnostic codifié

En cas de suspicion clinique, et en dehors d’un contexte épidémique, le diagnostic doit être confirmé par des analyses biologiques recherchant la présence du virus ou de son génome, ou celle d’anticorps spécifiques.

Dans la semaine qui suit le début des signes cliniques, un diagnostic précoce peut être obtenu par amplification du génome viral (RT-PCR). Les immunoglobulines M spécifiques (IgM) peuvent être identifiées à partir du cinquième jour après l’apparition des signes cliniques et persistent en moyenne 2 à 3 mois. Les IgG apparaissent quelques jours après les IgM et persistent toute la vie. Ainsi, pour établir le diagnostic,  une RT-PCR est recommandée jusqu’à 5 jours après le début des signes. Entre les 5e et 7e jours, il faut passer par une RT-PCR et une sérologie à la recherche des IgM. Après le septième jour, une sérologie permettra de détecter les IgM et les IgG, avec un second prélèvement de confirmation au plus tôt 10 jours après le premier prélèvement.

Des formes chroniques chez de nombreux patients

Si l’évolution de la maladie est souvent favorable et sans séquelle, l'infection peut néanmoins  évoluer vers une phase chronique, marquée par des douleurs articulaires persistantes.

On parle de phase aiguë du chikungunya jusqu’au 21ème jour après le début des symptômes, de phase post-aiguë jusqu’à 90 jours, puis phase chronique au-delà du troisième mois révolu. Les raisons de la persistance des symptômes qui caractérise cette dernière phase ne sont pas connues. Il pourrait s’agir de séquelles liées aux dégâts causés par le virus, ou encore de la persistance de substances virales, avec inflammation chronique dans les articulations.

La chronicisation de la maladie s’observe en particulier chez les plus de 40 ans, chez ceux qui ont des antécédents de maladies articulaires ou encore ceux qui ont présenté une fièvre élevée pendant plus de sept jours. Une étude menée après l’épidémie de 2005-2006 à la Réunion décrit ces facteurs de risque et montre que deux ans après le début de leur infection, plus de la moitié des patients (55%) ne sont pas totalement guéris et ont une qualité de vie détériorée, avec des douleurs persistantes ou survenant par poussées. Une situation qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire (kinésithérapie, traitements médicamenteux) et peut générer des syndromes dépressifs.

Des traitements symptomatiques

La prise en charge médicale du chikungunya est purement symptomatique reposant sur un antipyrétique/antalgique (paracétamol) au cours des premiers jours de fièvre, puis sur des anti-inflammatoires pour lutter contre les inflammations articulaires et périarticulaires. Une corticothérapie peut être nécessaire dans les formes sévères, mais elle est déconseillée à la phase aiguë de la maladie. La médecine physique/réadaptation individualisée, adaptée à l’expression clinique du chikungunya subaigu ou chronique, ne peut que favoriser la récupération fonctionnelle.  Elle pourrait potentialiser l’effet des anti-inflammatoires et limiter leur durée d’administration.

Il n’existe actuellement pas de vaccin, ni de traitement préventif contre l’infection par le virus du chikungunya.

Des complications possibles surtout chez les nouveau-nés et les plus âgés

Des complications peuvent survenir au cours de la phase aiguë de la maladie. La transmission du virus de la mère à l’enfant au moment de l’accouchement est une des sources de complication. Elle entraine des pathologies cardiaques ou neurologiques graves chez la moitié des nourrissons. Des décès ont même été constatés au cours de l’épidémie survenue à la Réunion en 2006.

Des complications peuvent également survenir chez des patients présentant des pathologies chroniques cardiaques, rénales ou respiratoires. La forte fièvre et/ou les douleurs associées au chikungunya risquent d’aggraver ces pathologies (décompensation). Une hospitalisation peut alors être nécessaire. De fait, les complications du chikungunya sont plus fréquentes chez les personnes âgées, avec une sévérité accrue chez les plus de 75 ans. La maladie accroit en outre le risque de chute chez les personnes âgées.

Des cas rares d’encéphalites ont également été observés chez des jeunes enfants, ainsi que des cas de myocardites ou encore des problèmes neurologiques (syndrome de Guillain–Barré) directement provoqués par le virus.

Plusieurs programmes de recherche en cours

Il n’y a actuellement pas de traitement spécifique du chikungunya, pas de vaccin et peu de connaissances sur l’histoire naturelle du virus dans l’organisme, sur sa persistance ou encore sur l’immunité déclenchée. Autant dire que les chercheurs qui s’intéressent à la maladie ont du travail.

L’épidémie qui a frappé la Réunion en 2006 a incité à des travaux épidémiologiques et cliniques qui ont d’ores et déjà permis de mieux comprendre le cours de la maladie, son retentissement à long terme chez certains patients ou encore les risques de transmission de la mère à l’enfant. L’épidémie qui a sévi aux Antilles en 2014 a conduit à la mise en œuvre de nouveaux programmes de recherche fondamentale et clinique.

Un programme soutenu par Aviesan consiste à collecter des échantillons biologiques (sang et urine) auprès d’environ 250 personnes infectées en Martinique, Guadeloupe et Guyane (cohorte DAG2). Les auteurs incluent nouveau-nés, enfants et adultes. L’objectif est de décrire les facteurs démographiques, cliniques, biologiques, virologiques, immunologiques et génétiques associés à, ou prédictifs de la survenue d’une évolution sévère de l’infection (état de choc, hémorragie interne, méningo-encéphalites, épidermolyse bulleuse, défaillance viscérale, décès). Les personnes incluses sont prises en charge précocement en milieu hospitalier, dans les 7 jours suivant le début des symptômes. L’étude est en cours.

Parmi ces volontaires, les chercheurs vont sélectionner une vingtaine d’adultes, dont 10 de plus de 50 ans, qui acceptent des prélèvements supplémentaires régulièrement pendant toute la phase aiguë de la maladie (sang veineux et capillaire, les urines, les selles, les larmes, les secrétions pharyngées et le liquide articulaire), puis de manière plus espacée pendant trois ans (étude CHIKHITA). L’objectif est cette fois de décrire l’histoire naturelle du virus chez l’hôte pendant la phase aigue et la phase chronique de la maladie, et de comprendre l’acquisition de l’immunité.  

L’épidémie de 2014 a également permis aux chercheurs de lancer un essai thérapeutique pour lutter contre la transmission mère-enfant au moment de l’accouchement (étude CHIKIVIG). Il consiste à injecter à l’enfant des immunoglobulines hyperimmunes, purifiées à partir de sang de patients guéris. Deux injections sont effectuées, au moment de la naissance et douze heures après. Ce protocole prévient l’infection chez l’animal. L’afflux d’immunoglobulines permet de neutraliser immédiatement le virus. Le traitement est proposé à toutes les femmes infectées au moment de l’accouchement, ou fortement suspectées de l’être. L’objectif est d’évaluer la sécurité de cette intervention ainsi que son efficacité. Sans traitement, environ la moitié des nourrissons sont contaminés. Quatre centres participent à cet essai à Pointe-à-Pitre, Basse-Terre, Fort-de-France et Cayenne, à raison d’environ 10 femmes par centre.

Des laboratoires se penchent par ailleurs sur la mise au point d’un vaccin, théoriquement assez facile compte tenu du fait qu’il existe un seul sérotype du virus et qu’il est bien conservé au cours du temps et à travers le monde. Des prototypes sont en essai clinique de phase I et II chez l’homme. Un vaccin pourrait voir le jour d’ici 5 à 6 ans. Se posera ensuite la question de savoir qui vacciner.

D’autres laboratoires travaillent sur des antiviraux spécifiques du chikungunya. La tâche est ardue en raison de la faible durée de la phase virémique, qui oblige à une efficacité thérapeutique extrêmement rapide.

Enfin, un autre pan de la recherche consiste à étudier les moustiques vecteurs, leur écologie, leur comportement, leurs résistances à des anti-moustiques chimiques, pour tenter de limiter leur prolifération et la transmission du virus.

Pour aller plus loin

Actualités

Communiqués de presse

Rapport

Analyse des causes de décès à la Réunion au cours des mois de décembre 2005, janvier 2006 et février 2006, rapport réalisée par Eric jougla du Centre d'épidémiologie des causes médicales de décès de l'Inserm (CépiDc) pour l'Institut de veille sanitaire (InVS), dans le cadre de l'analyse, demandée par le ministère chargé de la Santé et des Solidarités, de l'impact de l'épidémie de chikungunya

Sur d'autres sites

Multimédias

Film d’animation sur le moustique tigre - Institut de recherche pour le développement (2014)

 
 
 

Chikungunya – Interview de Marc Lecuit, film extrait de la série Ils font avancer la recherche, Institut Pasteur/Sup’Biotech (2013)

 
^ Haut de page
Voir Modifier Créer ici
Facebook Twitter Google+ Linkedin Viadeo Delicious StumbleUpon Evernote Scoop it Netvibes