L’odyssée de l’enfant prématuré

Prématurité : un monde à explorer
L’odyssée de l’enfant prématuré
Prématurité : un cerveau sous surveillance
Danièle Evain-Brion, un chercheur engagé

Prématurité, nouveau-né en couveuse

Les enfants nés avant terme sont tous immatures, mais évoluent différemment les uns des autres. Les parcours de soins, finalement assez proches pour chacun d’eux, permettent de tenir une sorte de carnet de route. Le professeur Umberto Simeoni, chef du service de médecine néonatale à l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, nous ouvre ses portes.

Dans le ventre maternel

Le parcours du prématuré commence bien avant sa naissance. Dès les premiers signes annonciateurs d’une grossesse qui arrive trop tôt à son terme, ou que des complications apparaissent, la future mère est prise en charge dans un service de néonatalogie de type 3 en cas de risque de grande prématurité. Sur les 500 maternités réparties sur le territoire français, une cinquantaine sont labellisées type 3. "En région PACA, explique Umberto Simeoni, il existe 3 centres de ce genre. Lorsque la future mère est transférée dans notre centre, une prise en charge prénatale particulière est mise en place. Des corticoïdes vont lui être administrés pour accélérer chez les fœtus les fonctions de ce qui est déjà développé. Le bien-être du bébé va être surveillé dans le ventre de sa mère, par des échographies, par l’enregistrement de son rythme cardiaque, et même par des marqueurs biologiques (inflammatoires notamment). Si la naissance paraît imminente, on administre à la mère des corticoïdes avant la naissance pour accélérer la maturation du fœtus." Le bébé restera immature, mais la production de surfactant alvéolaire dans ses poumons, notamment, sera favorisée juste avant la naissance.

La naissance

"Elle peut être spontanée, explique Umberto Simeoni, lorsque l’on n’a pas pu l’empêcher malgré l’administration de médicaments (des tocolytiques) à la mère. Les contractions commencent quelques mois avant terme et correspondent à un travail prématuré. A côté de ce qui est ainsi dénommé une "menace d’accouchement prématuré", il existe des accouchements prématurés qui débutent par la rupture prématurée des membranes qui contiennent le liquide amniotique dans lequel se trouve le foetus. La raison peut en être un contexte infectieux.
La naissance prématurée peut également être provoquée, pour des raisons médicales, et souvent une césarienne est nécessaire. Il peut y avoir deux raisons à ce choix. D’une part, le bébé ne grandit plus - c’est ce qu’on appelle une restriction de croissance intra-utérine, et risque de mourir in utero ; le pari est alors que l’on parviendra à le sauver en l’extrayant prématurément, et à le soigner ex utero. Mais le prix est en général une grande prématurité. D’autre part, préserver la santé de la mère, lorsqu’elle est en danger, peut justifier la décision. La principale circonstance est la pré-éclampsie, qui met en péril la survie de la mère et de l’enfant.
Dans ces différents contextes, l’organisation de la naissance est très structurée. Une équipe de néonatalogie est prête au bloc d’accouchement avant la naissance de l’enfant : son rôle est d’assister la transition de celui-ci entre une physiologie intra-utérine et une physiologie extra-utérine, voire de pratiquer les gestes de réanimation nécessaires. Avant la naissance, de nombreuses fonctions physiologiques sont assurées par le placenta. Lorsque le bébé est sorti du ventre de sa mère, il va devoir, par exemple, apprendre à respirer par lui-même. "Selon les cas, nous dit Umberto Simeoni, cela peut durer entre quelques minutes et plusieurs heures." L’équipe de réanimation néonatale est donc aussi présente pour remédier à toute défaillance possible. Une fois l’enfant stabilisé, il est généralement transféré de la salle de naissance à l’unité de réanimation néonatale.

Les premiers jours

Prématurité, nouveau-né

Le premier problème constaté chez l'enfant prématuré est souvent celui de l’immaturité de ses poumons. "On observe souvent, souligne Umberto Simeoni, la maladie des membranes hyalines, liée à un défaut de synthèse du surfactant alvéolaire. Les alvéoles du poumon sont normalement tapissés d’une substance contenant des phospholipides qui réduit la tension de surface, et évitent ainsi que le poumon se collabe lors de l’expiration : cela lui donne toute sa souplesse. Quand cette substance manque, ou en tout cas n’est pas fournie en quantité suffisante (car l’enfant n’est pas mature), les poumons s'enflamment : c'est le premier problème auquel est confronté le nouveau-né prématuré."
C'est souvent pour cette raison que les prématurés ont besoin d'une assistance respiratoire et d'un traitement médicamenteux par du surfactant exogène, directement administré dans le tube trachéal. Toutefois, les corticoïdes administrés avant la naissance permettent d'améliorer la production de surfactant, et le pronostic vital.
"A ce problème respiratoire s’ajoutent souvent des problèmes d’insuffisance circulatoire, explique Umberto Simeoni. L’oxygénation tissulaire, en particulier cérébrale, doit être assurée de façon optimale. Il faut souvent gérer l’immaturité des fonctions rénales. Il faut très vite pallier ces défaillances, si on ne veut pas perdre l’enfant. Le nourisson présente également des problèmes nutritionnels, et métaboliques, comme une mauvaise régulation du glucose, du calcium, et des électrolytes."
Chez les très grands prématurés, on observe souvent la persistance du canal artériel, canal existant chez le fœtus et qui relie l’aorte à l’artère pulmonaire. Normalement, il se ferme naturellement à la naissance. Dans le cas contraire, sa persistance entraîne des troubles circulatoires. Il existe un traitement pharmacologique, qui permet la fermeture du canal artériel au moyen d’inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire.
Ce sont les principales complications auxquelles le médecin doit faire face dans les trois premiers jours après l’accouchement. Ces problèmes et leur gravité sont proportionnels à l’immaturité de l’enfant.
"Tous les soins qui permettent de pallier la plupart des dysfonctionnements liés à la prématurité de l’enfant, souligne Umberto Simeoni, font appel aux techniques de base de la réanimation médicale, adaptées à des enfants extrêmement petits. Tout est miniaturisé. Pour les médicaments notamment, les doses sont très différentes, tant pour des raisons pharmacocinétiques que pharmacodynamiques, et basées sur des études de plus en plus abondantes sur le sujet. Un enfant n’est pas un petit adulte, et un nouveau-né n’est pas non plus simplement un petit enfant." La néonatologie est reconnue comme une "surspécialité" pédiatrique en France et dans de nombreux pays.

Jusqu’à la sortie de l’hôpital

Prématurité, nouveau-né

A la naissance, l’enfant né "grand prématuré" va rester dans un premier temps (plusieurs semaines en général) dans une unité de réanimation néonatale. On le soigne dans une "couveuse", c’est-à-dire un incubateur. C’est un endroit chaud et humide, qui assure une température et une hygrométrie optimales, et une protection à l’enfant. Puis, l’enfant séjournera généralement dans une unité de soins intermédiaires, dite de "soins intensifs", et, enfin, dans une unité de néonatologie d’élevage avant son retour à domicile. Souvent, la sortie de l’hôpital se fait au voisinage du terme théorique.
Durant ces périodes, l’enfant ne peut être alimenté que très progressivement par voie naturelle. On est donc obligé d’avoir recours à une nutrition artificielle parentérale, par le biais d’un cathéter. On utilise de petites quantités de lait maternel pour le nourrir. L’allaitement maternel est en effet important.
Des complications peuvent aussi apparaître en raison de la vulnérabilité aux infections nosocomiales : c’est le cas également de l’entérocolite nécrosante. Les précautions d’asepsie sont donc importantes, alors que les traitements antibiotiques s’avèrent nécessaires dans certains cas. L’enfant a reçu des anticorps de sa mère, par le placenta, avant la naissance, puis par le lait, ce qui le protège, mais seulement partiellement.
"Pour ce qui est des problèmes neurologiques, explique Umberto Simeoni, qui déterminent tant le pronostic fonctionnel à long terme, il en existe deux types principaux : les hémorragies intracérébrales et les lésions de la substance blanche cérébrale (dont le mécanisme est inflammatoire). Dans les formes graves, des séquelles neurologiques peuvent persister à long terme. Si le pronostic après la naissance est mauvais, du fait en particulier de la survenue de ces complications, l’équipe peut être amenée dans certains cas à interrompre les soins de réanimation. C’est un choix qui se fait avec les parents. cela peut malheureusement entraîner le décès de l’enfant, si la survie est dépendante d’appareils de réanimation. C’est le plus souvent un passage à un projet de soins palliatifs."

Les premières années

Les bébés sortent de l’hôpital dès qu’ils sont autonomes d’un point de vue respiratoire, c’est-à-dire quand ils ne font plus d’apnées, liées à l’immaturité des centres de contrôle de la respiration. Dès que le bébé respire régulièrement seul, qu’il est capable de s’alimenter normalement et de maintenir sa température, il peut sortir et être confié à ses parents. En général, à la sortie, le poids des bébés avoisine 2 kilogrammes. "Ensuite, un suivi est organisé jusqu’à l’âge scolaire, de façon périodique et structurée, raconte Umberto Simeoni. Ce système est mis en place dans la plupart des centres de type 3, au début tous les 3 mois, en liaison avec le pédiatre traitant, grâce à un réseau régional de soins "ville-hôpital" qui réalise le suivi post-hospitalier des enfants à risques." Lors de ces visites, c’est notamment l’existence de troubles du développement et de problèmes neurologiques qui est recherchée : troubles moteurs, infirmité motrice cérébrale, troubles du développement cognitif avec des problèmes au niveau des fonctions cérébrales supérieures, troubles sensoriels de l’audition et de la vision… "On peut noter comme exemple la rétinopathie de la prématurité, explique Umberto Simeoni. C’est un défaut de maturité assez fréquent, parfois grave, qui est dépisté systématiquement quand l’enfant est encore hospitalisé."

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