Traitements hormonaux de la ménopause : tous coupables ? Quels bénéfices ? Quels risques ? Quels choix ? – 2004

Le traitement hormonal de la ménopause offre depuis près de 40 ans aux femmes qui souffrent de symptômes climatériques un soulagement indiscutable. C’est aussi le premier traitement qui s’est avéré efficace sur la prévention de la perte osseuse postménopausique. Sur ces 2 aspects, ses effets ont été prouvés et son évaluation répond tout à fait aux exigences de la médecine fondée sur les preuves. Son effet protecteur sur le risque cardiovasculaire est suggéré depuis plus de 10 ans par de nombreuses études d’observation. Malgré son effet délétère sur le risque de cancer du sein d’une part, reconnu par la communauté scientifique depuis 1997 mais jugé « modéré » en termes de risque relatif, et sur le risque thromboembolique veineux d’autre part, jugé modéré en termes de risque absolu, le rapport bénéfice-risque du traitement hormonal de la ménopause a été jusqu’à 2002 estimé positif.

En 2002 ont été publiés les résultats d’un vaste essai randomisé nord américain, résultats qui n’ont pas confirmé l’effet protecteur du traitement hormonal sur le risque cardiovasculaire, mais qui ont au contraire montré un effet délétère du traitement évalué. La mise en évidence de cet effet négatif du traitement sur une affection responsable d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables ont conduit les média, la communauté scientifique, les agences responsables de la sécurité des produits pharmacologiques et les femmes elles-mêmes à une remise en cause massive du rapport bénéfice-risque du traitement hormonal. Or, cette remise en cause soulève des problèmes importants en termes de prise en charge des femmes ménopausées. Il n’existe en particulier à ce jour aucun autre traitement efficace contre les symptômes vasomoteurs, et la prévention de l’ostéoporose chez les femmes à risque en début de ménopause devient très difficile à mettre en œuvre. A ces difficultés pratiques viennent s’ajouter des questions qui concernent l’extrapolation des résultats à des traitement hormonaux autres que ceux qui ont été évalués dans l’essai américain (le THS évalué était constitué d’une association d’estrogènes conjugués et d’acétate de medroxyprogestérone, association peu utilisée par les gynécologues français), et ce d’autant plus qu’il semble exister un effet différentiel des traitements sur le risque veineux thromboembolique selon la voie d’administration des estrogènes. La période d’instauration du traitement a aussi été évoquée comme étant un élément important pouvant jouer sur le rapport bénéfice-risque.

L’évaluation de ce rapport est rendue d’autant plus complexe que le THS agit sur plusieurs cibles, que ses effets se manifestent sur différents aspects de la santé (symptômes vasomoteurs, troubles trophiques, ostéoporose …), et qu’il n’existe pas à ce jour de traitement alternatif qui possède les mêmes propriétés. C’est aussi le seul traitement pour lequel on dispose d’un recul de plusieurs dizaines d’années, ce qui n’est pas le cas pour les traitements spécifiques de l’ostéoporose comme les biphosphonates ou pour les Serms. Il faut aussi souligner le danger potentiel que représente l’utilisation de traitements « naturels » dont on ignore les effets précis. Comme dans toute analyse pharmacoépidémiologique, il est difficile de statuer sur les effets d’une stratégie médicamenteuse sans la comparer aux autres possibilités.

L’objectif de ce colloque est de faire le point sur les connaissances les plus récentes pour répondre à ces questionnements, d’apporter les éléments les plus solides possibles pour permettre une prise en charge médicale optimale des femmes ménopausées en France et de mener une réflexion sur les études qui permettraient de faire avancer la médecine dans ce domaine. Les nombreuses discussions qui ont eu lieu lors de cette journée illustrent bien la complexité de ces objectifs.