Migraine

La migraine se caractérise par des crises répétées se manifestant essentiellement par de pénibles maux de tête (céphalées). Cette maladie neurologique touche 15 % de la population mondiale. Elle est due à une excitabilité neuronale anormale, liées à des facteurs génétiques complexes associés à des facteurs environnementaux. Pour un migraineux sur quatre, la sévérité des crises entraîne un retentissement socioprofessionnel important.

Dossier réalisé en collaboration avec Radhouane Dallel (unité 1107 Inserm/université Clermont Auvergne, Neuro-Dol, équipe Douleur trigéminale et migraine)

Comprendre les crises de migraines

La migraine est une maladie chronique caractérisée par des crises récurrentes qui se traduisent essentiellement par d’intenses céphalées. On distingue deux principaux types de crises migraineuses : les crises de migraine sans aura, et les crises de migraine avec aura, c’est-à-dire accompagnées ou précédées par des troubles neurologiques transitoires. 

Les crises de migraine sans aura : une céphalée caractéristique

Le plus souvent, les migraineux présentent des crises de migraine dites « sans aura ». Elles se manifestent par une céphalée modérée à sévère qui dure de 4 à 72 heures (sans traitement ou avec un traitement inefficace), ces crises sont associées à des nausées, voire des vomissements, et/ou une hypersensibilité à la lumière et au bruit (photophobie et phonophobie). Elles présentent en outre au moins deux des quatre caractéristiques suivantes : 

• elles ne se manifeste que d’un seul côté du crâne (topographie unilatérale)
• le patient a l’impression de sentir les battements du cœur dans la tête (type pulsatile)
• l’intensité de la douleur associée gêne le patient dans ces activités et peut nécessiter qu’il se couche (douleur modérée à sévère)
• la douleur est aggravée par le mouvement et entraîne l’évitement d’activité physique de routine (comme monter des escaliers)

Le diagnostic de migraine ne peut être porté qu’après plusieurs crises, au moins cinq. 

Une céphalée bilatérale n’exclut pas le diagnostic de migraine si les autres signes sont présents : bien que la douleur ressentie durant une crise soit le plus souvent unilatérale, une topographie bilatérale est observée dans 30% des cas. 

Les crises de migraine avec aura

Chez 20 à 30% des migraineux, la céphalée est précédée ou s’accompagne d’une aura, un trouble neurologique transitoire entièrement réversible. Les auras typiques comportent des troubles visuels, sensitifs, du langage et/ou de la parole, ou bien encore des troubles moteurs. 

Les troubles visuels sont les plus fréquentes (90% des cas), avec la vision de points, de taches brillantes ou encore la présence de trous dans le champ de vision. Moins souvent, il peut s’agir, de fourmillements ou d’engourdissement d’une main ou de la face, ou encore de difficultés à s’exprimer.

Dans une migraine avec aura typique, on trouve au moins trois des caractéristiques suivantes : 

• au moins un symptôme d’aura se développe progressivement sur 5 minutes ou plus
• deux ou plusieurs symptômes d’aura surviennent successivement
• chaque symptôme d’aura dure 5 à 60 minutes
• au moins un symptôme d’aura est unilatéral
• au moins un symptôme d’aura est positif (par exemple apparition de taches dans le champs visuel au lieu de la réduction de celui-ci)
• l’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 minutes, d’une céphalée

Il existe cependant des sous-types de migraines avec aura plus rares, comme la migraine hémiplégique familiale (voir plus loin), la migraine basilaire qui se manifeste par des étourdissements et des vertiges, des troubles auditifs et visuels et des picotements suivis d’une céphalée derrière le crâne et non au niveau des tempes, ou encore les auras migraineuses sans céphalée. 

Des crises plus ou moins longues et de fréquence variable

Chez la moitié des migraineux, la durée d’une crise est inférieure à six heures et peut être raccourcie grâce aux traitements. Mais chez environ 15% des patients, elle dépasse 24 heures. 

La fréquence des crises peut quant à elle varier de quelques épisodes par an à plusieurs par mois. On estime que 1 à 2% de la population générale présente des migraines survenant plus de 15 jours par mois depuis au moins trois mois. On parle alors de migraine chronique. Entre chaque crise, la rémission des symptômes est totale. Cependant, des crises sévères peuvent être suivies de quelques jours de fatigue. En outre, ces crises fréquentes entraînent une consommation régulière de traitement de crise, qui peut être à l’origine d’un autre type de céphalées lié à la surconsommation médicamenteuse (voir encadré en fin de dossier). 

Enfants et adultes, tous concernés

La migraine peut toucher tout le monde, à des degrés divers. Environ 15% des adultes sont concernés, avec une prédominance féminine (20% des femmes sont affectées, contre seulement 10 % des hommes). Il s’agit le plus souvent d’adultes jeunes, âgés de 30 à 40 ans, les crises débutant avant 40 ans dans 90% des cas. Cependant, la maladie peut persister à un âge beaucoup plus avancé. 

Les enfants sont aussi concernés : environ 5% d’entre eux souffriraient de migraine avant la puberté et l’incidence de la maladie augmente après. Chez l’enfant, la durée d’une crise de migraine est souvent plus courte que chez l’adulte (parfois inférieure à une heure) et la douleur est souvent frontale ou bilatérale. 

Une prédisposition génétique

Le caractère héréditaire de la migraine est connu depuis le 19^e siècle. Il semble plus important pour les migraines avec aura que pour les migraines sans aura. Toutefois, il n’existe pas un gène de la migraine, mais une susceptibilité qui dépend de l’association de plusieurs variants génétiques : plus d’une douzaine de gènes de susceptibilité à la migraine ont été identifiés depuis 2010. Ils codent notamment pour des protéines impliquées dans des mécanismes impliqués dans la communication entre neurones, comme la régulation glutamatergique. 

Des facteurs déclenchants dont certains sont contrôlables

Des facteurs internes ou externes favorisent le déclenchement de la crise de migraine. Ces facteurs ont en commun un changement d’état. Il peut s’agir : 

• de variations émotionnelles (négatives ou positives) 
• d’un surmenage, d’un relâchement ou d’un effort physique inhabituellement intense
• d’une dette ou d’un excès du volume du sommeil 
• d’une variation hormonale (chute des taux d’œstrogènes en période menstruelle), 
• d’un changement climatique (chaleur ou froid, vent violent)
• d’une exposition sensorielle (lumière ou odeurs fortes)
• d’un changement lié à l’alimentation (sauter un repas, repas lourd, alcool)…

Ces facteurs déclenchants varient d’une personne à l’autre, sont inconstants chez le même individu, doivent parfois être associés et peuvent changer au cours de la vie. 

L’identification puis l’éviction de certains de ces facteurs peut permettre une réduction des crises. Adopter des horaires de sommeil régulier, ne pas sauter de repas, avoir une bonne hydratation, s’échauffer avant une séance de sport ou éviter des activités trop violentes peut apporter un bénéfice. Les migraineux doivent cependant se garder de conduites d’évitement systématiques ou drastiques : une telle démarche risque en effet de les rendre petit à petit encore plus sensibles à tout changement, même minime. 

Les mécanismes des crises se dévoilent peu à peu

Les mécanismes de la migraine commencent à être bien connus même s’il reste encore de nombreuses questions non résolues. La migraine est due à une excitabilité neuronale anormale, comme c’est le cas pour l’épilepsie ou certains troubles du mouvement (dyskinésies paroxystiques). Ce phénomène est lui-même lié à une prédisposition génétique, modulé par des facteurs environnementaux (hormones, stress, aliments…). 

Si l’on ne sait toujours pas comment une crise migraineuse se déclenche, le rôle de l’hypothalamus a été confirmé par l’imagerie : il pourrait être un « générateur » des crises de migraine. 

Par ailleurs, des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes impliqués dans les différents symptômes qui lui sont associés. Ainsi, l’aura migraineuse est probablement provoquée par un dysfonctionnement transitoire du cortex qui entraîne une vague lente de dépolarisation des neurones, de l’arrière du cerveau vers l’avant. On parle de « dépression corticale envahissante » (DCE). Ce phénomène est observable par imagerie fonctionnelle au cours de crises de migraine avec aura spontanée. Il entraîne une baisse transitoire de l’activité des neurones, avec une légère diminution du débit sanguin cérébral. Cela explique les troubles neurologiques visuels, sensitifs, du langage, ou la faiblesse motrice ressentis par les patients. Dans le cas de la migraine hémiplégique familiale, les mutations connues ont les mêmes conséquences : une augmentation de potassium et de glutamate dans la fente synaptique qui sépare deux neurones, conduisant à une hyperexcitabilité neuronale et à une augmentation de la sensibilité à la dépression corticale envahissante. 

La céphalée migraineuse est quant à elle secondaire à la dilatation et l’inflammation des vaisseaux cérébraux, notamment ceux des méninges à la surface du cerveau. Ces modifications sont provoquées par l’activation anormale du système trigéminovasculaire, qui innervent les vaisseaux méningés et provoque une stimulation nerveuse via la libération de CGRP, des neuropeptides « messagers de la douleur ». Il existe par ailleurs une activation anormale de neurones dans le tronc cérébral et l’hypothalamus, qui contribue au déclenchement, à l’amplification et/ou à la persistance du message douloureux. Certaines études conduites chez l’animal ont montré que des vagues de DCE pouvaient déclencher l’activation du système trigéminovasculaire, proposant ainsi un lien entre aura et céphalée migraineuse pour les patients ayant des migraines avec aura. 

Il était communément admis depuis les années 40 que la sensibilité douloureuse intracrânienne était limitée à la dure-mère, l’enveloppe méningée la plus externe qui tapisse la voûte et la base du crâne, et à ses vaisseaux nourriciers. Aussi c’est la dilatation et l’inflammation des artères de la dure-mère qui étaient considérées à l’origine de la douleur associée aux migraines. Toutefois, une étude clinique menée par des chercheurs et neurochirurgiens français a récemment modifié cette conception en montrant que la pie-mère, située sous de la dure-mère, et ses vaisseaux nourriciers sont également sensibles à la douleur. Ces structures pourraient donc être elles-aussi impliquées dans les céphalées. 

Traiter les migraines

A ce jour, il n’existe pas de traitement curatif de la migraine. La prise en charge de la maladie repose sur l’éviction des facteurs déclenchants modifiables (surtout ceux associés aux rythmes du sommeil et des repas), le traitement des crises et, chez certains migraineux, leur prévention par un traitement de fond à prendre quotidiennement. 

• Le traitement de crise est destiné à limiter la sévérité et la durée de la céphalée migraineuse. Il doit être pris le plus tôt possible au début de la crise.
• Le traitement de fond est destiné à diminuer la fréquence des crises. Il est prescrit aux personnes qui ont des crises fréquentes, intenses, longues et/ou qui entraînent une consommation excessive de traitement de crise.

Les traitements de crise

Deux classes thérapeutiques sont actuellement recommandées par la Société française d’étude des migraines et céphalées pour traiter les crises migraineuses : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les triptans.

Souvent utilisé en automédication, le paracétamol est bien moins efficace que les AINS et les triptans, bien qu’il puisse avoir un intérêt sur les crises les moins intenses. Les antalgiques opiacés ne doivent pas être utilisés en raison du risque de surconsommation qui entraîne après quelques mois une céphalée chronique par abus médicamenteux. L’association d’un triptan et d’un AINS peut être utile chez un patient dont les crises ne sont pas soulagées par un triptan seul. Mais qu’elle que soit l’option, il ne faut pas dépasser 8 jours de traitement par mois pour éviter le risque de céphalées induites par une surconsommation médicamenteuse.

Les triptans sont des traitements spécifiques de la céphalée migraineuse. Il s’agit d’agonistes sérotoninergiques qui agissent sur le système trigéminovasculaire. Ils sont le plus souvent bien tolérés. Toutefois, ce sont des vasoconstricteurs, contre-indiqués en cas de problèmes vasculaires (antécédent d’infarctus du myocarde, d’angor, d’AVC, d’hypertension non contrôlée…). En outre, comme les dérivés ergotés (d’anciens traitements spécifiques de la migraine, tombés en désuétude en raison de leurs effets indésirables), ils s’avèrent inefficaces chez certains patients. 

D’autres traitements de crise spécifiques et non vasoconstricteurs sont à l’étude : les gépants et les ditans. Les nouveaux gépants (rimegepant, ubrogepant) sont des antagonistes du CGRP, le messager de la douleur libéré par le système trigéminovasculaire. Ces médicaments sont efficaces et sans toxicité hépatique, contrairement aux premières molécules développées dans cette nouvelle classe. Les ditans, des agonistes sérotoninergiques pour le récepteur 5HT1F, sont quant à eux de récents dérivés des triptans, plus spécifiques. Une de ces molécules, le lasmiditan, est commercialisée aux Etats-Unis depuis la fin de l’année 2019. 

Les traitements préventifs de la migraine

En cas de crises très fréquentes (au moins deux par mois), longues, intenses, mal soulagées par un traitement de crise optimal, ou encore lorsque des traitements de crise doivent être utilisés plus de 8 jours par mois depuis plus de trois mois, il est nécessaire d’envisager un traitement de fond. 

Plusieurs médicaments appartenant à des classes thérapeutiques très différentes sont efficaces. C’est le cas de certains bêtabloquants ou d’autres molécules utilisées dans le traitement de l’hypertension artérielle (candésartan), de certains antidépresseurs (amitriptyline), de certains médicaments agissant sur les récepteurs à la sérotonine ou encore d’antiépileptiques (topiramate).

Une nouvelle voie de recherche a permis le développement d’anticorps monoclonaux spécifiques contre le neuropeptide CGRP. Ils agissent au niveau systémique et non central car leur grosse taille ne leur permet pas de passer la barrière hématoencéphalique. Plusieurs d’entre eux, développés par quatre laboratoires pharmaceutiques, ont récemment été testés dans des essais cliniques à visée prophylactique (en prévention) dans la migraine épisodique et/ou chronique. Les résultats se sont révélés encourageants : ces molécules semble permettre de diminuer significativement le nombre de jours avec migraine sur un mois chez les patients migraineux présentant plus de 8 jours mensuels de céphalées. De plus, les différents essais (menés par les différents laboratoires) ont montré une bonne tolérance au médicament à court terme. Leur innocuité sur le long terme reste cependant à évaluer. A ce jour, ces anticorps monoclonaux ne sont accessibles en France que dans le cadre de protocoles de recherche clinique. 

L’utilisation de la toxine botulique peut être une alternative pour des patients lourdement handicapés par une migraine chronique, avec plus de quinze jours de céphalée par mois pendant au moins trois mois successifs, et non soulagés par les traitements de fond médicamenteux classiques. Ce traitement dont l’efficacité a été démontrée uniquement dans la migraine chronique, consiste en de multiples injections réalisées tous les trois mois dans différents muscles du crâne et de la face. L’usage de la toxine botulique en prévention de la migraine chronique a été approuvé dans de nombreux pays européens, mais pas encore en France. 

La stimulation magnétique transcrânienne ou la stimulation électrique transcutanée peuvent avoir un intérêt pour le contrôle de la crise ou en tant que traitement de fond. Néanmoins, l’accessibilité de ces techniques reste limitée. 

Enfin, certaines thérapeutiques non médicamenteuses sont indiquées dans la prévention des crises de migraine, même si les preuves scientifiques de leur efficacité sont limitées, voire inexistantes faute de « vrai » placebo. Les meilleurs travaux portent sur la relaxation, recommandée chez l’enfant, chez tous les patients qui font un lien entre la survenue de crise de migraine et un état de stress, de tension physique ou psychique, chez les patients qui ne souhaitent pas un traitement de fond médicamenteux, ou encore chez ceux pour qui un traitement de fond médicamenteux est déconseillé (comme les femmes enceintes). L’utilisation de technique de biofeedback, une thérapie fondée sur le contrôle des émotions et des pensées, peut favoriser le relâchement. 

Pour aller plus loin

• Clinique de la migraine – structure multidisciplinaire spécialisée dans le diagnostic et le traitement des migraines et céphalées de l’enfant, Hôpital Robert-Debré, Paris
• Migraines – Dossier de l’Assurance maladie
• J’ai mal à la tête – Centre de la migraine de l’enfant
• Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l’adulte et chez l’enfant : aspects cliniques et économiques – Haute autorité de santé