Anaphylaxie

L’anaphylaxie est la manifestation la plus sévère de l’allergie : elle correspond à une réaction généralisée, potentiellement mortelle, qui constitue une urgence médicale absolue. Près de 5 % des allergiques sont concernés par ce type de réaction et sont à risque de récidive.

Dossier mis à jour avec Laurent Reber, directeur de recherche Inserm, responsable de l’équipe Asthme, allergie et immunothérapie dans l’unité de recherche Infinity (unité 1291 Inserm/CNRS/Université de Toulouse) à Toulouse.

Comprendre l’anaphylaxie

L’anaphylaxie est une réaction allergique grave, rapide et généralisée, potentiellement mortelle. Elle est imprévisible et peut être déclenchée par différents types d’allergènes, certains (comme l’arachide, les crustacés ou encore les venins d’abeille ou de guêpe) étant plus fréquemment impliqués que d’autres. Elle semble pouvoir survenir chez toute personne allergique et n’est pas associée à la fréquence des réactions allergiques antérieures ou à leur intensité. Certains facteurs de risque ont néanmoins été identifiés : principalement l’effort physique, les températures extrêmes ou les pics polliniques chez les enfants, ainsi que la consommation d’alcool et la prise de certains médicaments (notamment des bêta-bloquants) chez les adultes.

En Europe, l’anaphylaxie concernerait chaque année entre 1,5 et 7,9 personnes sur 100 000. Toutefois, ce nombre est sous-estimé en raison d’un défaut de déclarations. En France, le réseau d’allergovigilance (RAV) assure la veille sanitaire et épidémiologique en matière d’anaphylaxie sévère liée aux aliments, aux médicaments, au venin d’hyménoptères (abeilles, guêpes, frelons…), ou sans cause identifiée (anaphylaxie « idiopathique »). Cette surveillance indique qu’une allergie alimentaire est la cause la plus fréquente d’anaphylaxie, avec 131 cas déclarés en 2020.

Les mécanismes de l’anaphylaxie

Les mécanismes de l’anaphylaxie sont ceux de l’allergie, mais avec une intensité majeure. Après une première exposition à une substance allergène (souvent passée inaperçue), le système immunitaire produit des anticorps, appelés immunoglobulines de type E ou IgE, qui reconnaissent cet allergène. Ces anticorps persistent dans l’organisme et se fixent sur des cellules immunitaires circulantes (basophiles) ou présentes dans les tissus (mastocytes). En cas de nouvelle exposition à l’allergène, l’activation des basophiles et des mastocytes via les IgE est très rapide. Ces derniers libèrent alors massivement des molécules inflammatoires (histamine, cytokines, leucotriènes…) qui provoquent de façon brutale des phénomènes comme une dilatation des vaisseaux ou une contraction bronchique, entraînant des symptômes au niveau de différents organes : la peau, les voies respiratoires et digestives, le système cardiovasculaire... C’est pourquoi on parle de réaction généralisée.

Ce mécanisme est bien documenté pour les allergies alimentaires ou aux venins. Pour d’autres allergies, notamment médicamenteuses (aux antibiotiques de type vancomycine, à la quinolone, ou encore aux opioïdes), d’autres types d’anticorps peuvent être mobilisés, notamment les IgG.

Différentes manifestations

L’anaphylaxie peut se manifester par différents symptômes :

• Les manifestations cutanées sont les plus fréquentes, survenant dans 80 à 90 % des cas. Il s’agit souvent de démangeaisons intenses (prurit), suivi d’urticaire avec des papules ou des plaques sur la peau.
• Les manifestations respiratoires sont retrouvées dans 60 à 72 % des cas et sont de gravité variable, d’une simple toux à un asthme sévère ou même une détresse respiratoire.
• Un gonflement du visage ou un œdème de Quincke peut survenir. Ce dernier se manifeste par un gonflement au niveau de la gorge/du cou, qui entraîne une gêne respiratoire qui peut être fatale (risque d’asphyxie).
• Des manifestations cardiovasculaires sont retrouvées dans environ 30 % des cas. Une hypotension artérielle (diminution de la tension de plus de 30 % par rapport à sa valeur habituelle, chez l’adulte) qui peut entraîner un malaise, une perte de connaissance, voire un coma. L’anaphylaxie peut aussi être à l’origine d’un syndrome coronarien aigu, voire d’un arrêt cardiaque.
• Des manifestations digestives (douleurs abdominales, nausées ou vomissements, diarrhées) sont observées dans 25 à 44 % des cas.
• D’autres manifestations peuvent être neurologiques, comme des céphalées, une confusion ou des vertiges, observés dans 8 à 15 % des cas.

En cas d’anaphylaxie, au moins deux de ces symptômes apparaissent dans les minutes qui suivent le contact avec l’allergène, et plus la réaction survient vite, plus le risque qu’elle soit sévère est élevé.

Dans environ 10 à 20 % des cas, une deuxième réaction survient quelques heures après la réaction initiale : on parle d’anaphylaxie biphasique, un phénomène qui justifie une hospitalisation pour surveillance après un premier épisode d’anaphylaxie.

Le contexte clinique suffit généralement à poser le diagnostic. Toutefois, le dosage d’une protéine appelée tryptase renseigne sur la richesse en mastocytes et leur degré d’activation, dès 15 minutes après le début de la réaction anaphylactique. En cas de doute, toute augmentation de ce taux confirme la nature anaphylactique de la réaction. Pour effectuer ce dosage, le prélèvement doit être réalisé dès que possible, puis une à deux heures après, et enfin au bout de 24 heures ou plus tard encore.

Les allergènes responsables

Trois types d’allergènes sont à l’origine de la majorité des anaphylaxies : ils sont issus d’aliments, de venins d’hyménoptère et de médicaments. Mais dans 20 à 30 % des cas, le facteur déclenchant n’est pas identifié.

Les aliments sont les premiers responsables d’anaphylaxie (60 % des cas). Toute protéine alimentaire est un allergène potentiel. Les plus fréquemment impliquées se trouvent dans les fruits à coque (arachide, noix de cajou, noix de pécan, pistache, amande), le lait de vache ou de chèvre, les œufs, le blé, le sésame, les crustacés et poissons, ou encore le kiwi. En tout, 175 aliments à l’origine d’anaphylaxie sont répertoriés par le réseau français d’allergovigilance. En 2020, sur les 131 cas d’anaphylaxie liés à une allergie alimentaire signalés au réseau, deux tiers concernaient des enfants (67 %).

Les venins d’abeilles, de guêpes et de frelons sont responsables de plusieurs morts chaque année en France. Une réaction forte à une piqûre peut correspondre à une allergie, avec un risque d’anaphylaxie ultérieure : elle doit conduire à consulter pour aboutir à un diagnostic précis et à une éventuelle désensibilisation.

Comme avec les aliments, tout médicament peut provoquer une réaction d’hypersensibilité chez un patient. Les anti-inflammatoires, l’aspirine, les bêta-bloquants, les antibiotiques et les produits anesthésiques sont néanmoins les plus souvent impliqués dans les réactions allergiques et donc dans les cas d’anaphylaxie. 

Le latex est une quatrième cause d’anaphylaxie, surtout chez les personnes régulièrement exposées pour des raisons professionnelles ou médicales. 

Que faire en cas d’anaphylaxie ?

D’autres traitements peuvent être administrés, comme de l’oxygène à haut débit et/ou un bronchodilatateur pour faciliter la respiration, ou encore des corticoïdes pour réduire les symptômes inflammatoires. 

Il existe en outre des traitements préventifs de l’allergie, administrés par voie injectable toutes les deux à quatre semaines. Il s’agit d’anticorps monoclonaux qui ciblent les mécanismes de l’allergie : ils réduisent le risque de réaction sévère et donc d’anaphylaxie. C’est par exemple le cas de l’omalizumab, dirigé contre les IgE. En empêchant ces anticorps de se fixer sur leurs cellules immunitaires cibles, il freine la libération de molécules d’inflammation et donc les symptômes allergiques. Ce médicament est indiqué dans le traitement de l’asthme allergique sévère et son indication a récemment été étendue aux allergies alimentaires aux États-Unis. Toutefois, aucune donnée ne permet pour l’heure de savoir si ce type de traitements protègent contre le choc anaphylactique.

Les enjeux de la recherche

Différents projets de recherche en cours visent à réduire la sévérité de l’anaphylaxie pour la rendre contrôlable.

De nouveaux anticorps monoclonaux sont développés pour bloquer des acteurs de la réponse immunitaire déclenchée en cas d’allergie, et réduire ainsi les symptômes. C’est le cas d’anticorps dirigés contre la protéine KIT, un récepteur notamment présent à la surface des mastocytes. Des données cliniques récentes indiquent qu’un médicament de cette famille, le barzolvolimab, réduirait la quantité de mastocytes présents au niveau de la peau chez des patients atteints d’urticaire chronique. Si leur développement aboutit, ces anti-KIT pourraient protéger contre l’anaphylaxie en cas d’allergie médiée par les IgE.

Une autre piste repose sur le développement de traitements préventifs administrables par voie orale, plus facile à utiliser que les anticorps monoclonaux qui doivent être injectés. Dans ce cadre, il a été démontré que de petites molécules inhibitrices de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) bloquent l’activation des mastocytes et des basophiles par les IgE après la reconnaissance d’un allergène. Ils pourraient donc constituer des thérapies efficaces contre le choc anaphylactique et diverses affections allergiques médiées par des IgE, indépendamment des allergènes qui les déclenchent. L’acalabrutinib a par exemple montré son efficacité chez des patients adultes allergiques à l’arachide. Le développement se poursuit.

Pour aller plus loin

• L’urgence allergique – sur le site de l’Association française pour la prévention des allergies
• Allergie – dossier de l’Assurance maladie (ameli.fr)
• Allergie alimentaire – dossier de l’Assurance maladie (ameli.fr)
• Réseau d’allergovigilance (RAV)
• World Allergy Organization (en anglais)