Urticaires

Dossier réalisé avec la collaboration du conseil scientifique de la Société française d'allergologie - Mise à jour : mars 2016

L’urticaire est une atteinte de la peau, ou dermatose, qui se caractérise par l’apparition de lésions comparables aux piqûres d’orties. Fugaces, ces lésions disparaissent en moins de 24 heures, sans laisser de séquelle ou de cicatrice. Si l’urticaire peut être d’origine allergique, elle survient aussi, le plus souvent, par d’autres mécanismes, et parfois de manière chronique. Les efforts de recherche récents ont conduit à une meilleure compréhension de ce phénomène.

Mastocyte : ce granulocyte est capable, par exocytose de ses vésicules visibles dans le cytoplasme périphérique, de libérer de l'histamine. © Inserm, B. Nabarra

Mastocyte

Des plaques rouges ou rosées, légèrement saillantes ou franchement œdématiées, qui démangent intensément puis disparaissent sans laisser de traces : voilà à quoi ressemble une crise d’urticaire.

L’urticaire est due à la libération massive de médiateurs chimiques par des cellules du système immunitaire, les mastocytes. Cette libération intervient lorsque des mastocytes de la peau ou des muqueuses sont activés par des allergènes ou par des stimuli non allergéniques (la chaleur, le froid, l’effort…). Les médiateurs libérés vont alors agir sur les vaisseaux alentours et induire leur dilatation. A la clé : un érythème (rougeur) et une augmentation de la perméabilité des vaisseaux qui conduisent à l’œdème de la peau et aux démangeaisons. Parmi les médiateurs chimiques impliqués, le plus important est l’histamine. D’autres - comme les leucotriènes, les prostaglandines, les cytokines et les chimiokines - sont responsables des différentes présentations cliniques de l’urticaire.

Les urticaires allergiques : exceptionnelles, mais explosives

L’urticaire allergique implique des anticorps spécifiques d’un allergène (IgE), présents à la surface des mastocytes cutanés. La fixation de l’allergène sur les IgE induit l’activation mastocytaire et le relargage d’histamine à l’origine de l’urticaire.

Les urticaires allergiques sont des urticaires aiguës. Elles sont explosives et associées à une activation mastocytaire généralisée, responsable de choc anaphylactique. Elles ne concernent qu’une très faible minorité des cas d’urticaires.

Les urticaires non allergiques, les plus fréquentes

Les urticaires non allergiques sont les plus fréquentes. Elles touchent 2% de la population sous la forme d’urticaire chronique. On en distingue trois formes :

  • la forme aiguë dure moins de six semaines, par poussées entrecoupées de rémissions, avec une régression spontanée,
  • la forme récidivante (ou récurrente) se caractérise par des poussées aiguës survenant sur plusieurs mois, avec des pauses d’une semaine à un mois ;
  • la forme chronique dure plus de six mois ; 40% des patients atteints en souffrent encore dix ans plus tard.

L’urticaire non allergique est due à une activation des mastocytes par des mécanismes qui ne mettent pas en jeu les IgE et leurs récepteurs, mais d’autres récepteurs présents à la surface ou à l’intérieur de ces cellules : récepteurs pour des neuromédiateurs (urticaire déclenchée par le stress), pour les opiacés (urticaire déclenchée par la prise de codéine), pour les bactéries (urticaires infectieuses), les xénobiotiques et les médicaments.

Les patients porteurs d’urticaire chronique ont une fragilité des mastocytes cutanés qui les rend très sensibles à l’activation en réponse à un ensemble de stimuli non allergéniques, comme le stress psychologique, certains aliments, l’effort, les changements de température… Ces patients développent fréquemment des poussées d’urticaire induites par les médicaments.

Angio-œdème - Œdème de Quincke
Il est fréquent que l’urticaire touche le visage : elle se présente alors sous la forme d’un œdème plus sensible que prurigineux, préférentiellement situé sur les paupières et les lèvres. On parle alors d’angio-œdème. Dans l’immense majorité des cas cet angio-œdème est bénin. Mais, dans les rares cas d’urticaire allergique, l’angio-œdème peut toucher le pharynx et le larynx, entrainant des difficultés à parler et à respirer. Cette forme, appelée œdème de Quincke, nécessite une hospitalisation en raison du risque d’asphyxie.

Des crises aux causes variées

Les urticaires physiques ont plusieurs origines : sensibilité au froid ou au chaud, réaction à la sudation, dermographisme (sensibilité au frottement), effet du stress et de l'émotion (forme cholinergique). Dans de rares cas, on rapporte des urticaires solaires (5 à 10 mn après une exposition directe de la peau au soleil), vibratoires (réaction au diapason) et aquagénique (sensibilité à l’eau). Ces urticaires ne sont pas allergiques.

Les urticaires alimentaires sont le plus souvent non allergiques, causés par l’absorption en trop grande quantité d’aliments contenant des amines biogènes (famille de molécules à laquelle appartient l’histamine) ou d’aliments histamino-libérateurs, c'est-à-dire capables d’activer les mastocytes. Les aliments le plus souvent impliqués dans les formes allergiques sont le lait de vache, les crustacés, les poissons, les œufs, les fruits, les arachides. Dans les urticaires non allergiques, les coupables sont diverses molécules contenues dans certains aliments (urticaire aux fraises), des colorants comme la tartrazine (E102), des conservateurs comme les salicylates, et des contaminants (métaux).

Les urticaires médicamenteuses impliquent essentiellement des antibiotiques (surtout la pénicilline) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (surtout l’aspirine). Elles représentent 15 à 20% des cas d’urticaire aiguë. Sont aussi impliqués certains anti-infectieux, des traitements hormonaux ou enzymatiques ainsi que l’amidopyrine (antalgique).

Les urticaires médicamenteuses allergiques sont rares et représentent moins de 5% des cas. Elles se développent dans les minutes qui suivent la prise du médicament et sont exceptionnellement isolées. Elles sont très souvent accompagnées de signes d’anaphylaxie. Les urticaires médicamenteuses non allergiques sont les plus fréquentes et représentent 95% des cas. Elles sont dues à l’action directe des médicaments sur les mastocytes cutanés. Elles sont fréquentes chez les patients souffrant d’urticaire chronique. En cas d’allergie, le médicament est contre-indiqué en raison de la possibilité d’accident anaphylactique sévère. Dans le second cas, le médicament pourra être repris sans problème sous couvert d’une prémédication par antihistaminiques.

L’urticaire médicamenteuse non allergique mieux comprise 
Les mécanismes de l’urticaire médicamenteuse allergique sont bien connus : chez un patient sensibilisé à un médicament, celui-ci se lie aux IgE spécifiques présents à la surface des mastocytes. Cela induit l’activation mastocytaire et la libération d’histamine responsable des symptômes de l’urticaire. En revanche, les mécanismes impliqués dans l’urticaire médicamenteuse non allergique commencent seulement à être compris. On a découvert qu’un récepteur mastocytaire (appelé MRGPRX2) peut, au-delà de son rôle physiologique normal, interagir avec un ensemble de médicaments structurellement très différents, et connus pour induire des poussées d’urticaire. Les quinolones et les curares font par exemple partie des médicaments capables de provoquer une activation mastocytaire via leur fixation sur ce récepteur. L’existence d’un polymorphisme de ce récepteur expliquerait pourquoi certains individus développent une urticaire médicamenteuse et d’autres pas.

Quel traitement ?

By James Heilman, MD - Own work, CC BY-SA 3.0

L’évolution de l’urticaire est souvent favorable. Le traitement des formes aiguës comme chroniques fait appel à des médicaments antihistaminiques qui, pris de façon quotidienne, font complètement disparaître l’urticaire ou améliorent au moins significativement l’état du patient (amélioration des symptômes > 75 %). Les corticoïdes doivent être évités au maximum en raison de la cortico-dépendance que développent certains patients.

Dans les très rares cas d’urticaire sévère (œdème de Quincke, chute de tension, spasmes bronchiques) accompagnant la forme aiguë, une hospitalisation peut se révéler nécessaire. Pour faire disparaître les symptômes, le médecin prescrira alors des antihistaminiques par voie intramusculaire, voire de l’adrénaline comme pour le traitement du choc anaphylactique.

Le traitement de fond de la maladie dépend du diagnostic établi par un allergologue. Dans les urticaires allergiques, et quand cela est possible, on procède à l’éviction de l’allergène en cause. Dans l’urticaire non allergique, la prise d’antihistaminique et le respect de règles simples d’hygiène et de diététique permettent de réduire le nombre de récidives, voire de supprimer durablement la pathologie.

 

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