Migraine

Dossier réalisé avec la collaboration du Pr Anne Ducros, Département de Neurologie, Hôpital Gui de Chauliac à Montpellier - Novembre 2013.

La migraine se caractérise par des crises répétées se manifestant essentiellement par de pénibles maux de tête (céphalées). Cette maladie neurologique touche 15 % de la population mondiale. Elle est due à une excitabilité neuronale anormale, liées à des facteurs génétiques complexes associés à des facteurs environnementaux. Pour un migraineux sur quatre, la sévérité des crises entraîne un retentissement socioprofessionnel important.

On distingue deux principaux types de crises migraineuses : les crises de migraine sans et avec aura.

Les crises de migraine sans aura : une céphalée caractéristique

Le plus souvent, les migraineux ont des crises de migraine sans aura. Elles se manifestent par une céphalée pénible qui dure entre 4 et 72 heures sans traitement et qui présente au moins deux des quatre caractères suivants :

  • une douleur unilatérale (d'un seul coté du crâne),
  • une douleur pulsatile (impression de sentir les battements du cœur dans la tête),
  • une intensité modérée (gênant les activités usuelles) à sévère (nécessitant de se coucher)
  • une douleur aggravée par le mouvement (tel que monter des escaliers).

La céphalée migraineuse typique est associée à des troubles digestifs (nausées ou vomissements) ou à une sensibilité accrue à la lumière et au bruit. La moitié des migraineux a des douleurs bilatérales. Le diagnostic de migraine ne peut être porté qu'après plusieurs crises (au moins cinq).

Les crises de migraine avec aura

Chez 20 à 30 % des migraineux, la céphalée est précédée ou s’accompagne d’une aura, un trouble neurologique transitoire entièrement réversible. Les auras typiques comportent des troubles visuels, sensitifs et/ou des troubles du langage qui apparaissent lentement, sur plusieurs minutes, et durent chacun moins d'une heure. Les troubles visuels sont les plus fréquentes (90 % des cas) avec la vision de points, de taches brillantes ou encore la présence de trous dans le champ de vision. Moins souvent, il peut aussi s’agir, de fourmillements ou d'engourdissement d'une main ou de la face, ou encore de difficultés à s’exprimer.

Il existe d'autres sous-types de migraines plus rares avec aura, comme la migraine hémiplégique familiale, la migraine basilaire ou encore les auras migraineuses sans céphalée.

La crise peut dépasser 48 heures

Chez la moitié des migraineux, la durée de la crise ne dépasse pas six heures et peut être raccourcie grâce aux traitements. En revanche, chez environ 10 % des patients, elle dépasse 48 heures. La fréquence des crises peut quant à elle varier de quelques épisodes par an à plusieurs par mois, générant des douleurs plus de quinze jours par mois. Entre chaque crise, la rémission des symptômes est totale. Cependant, des crises sévères peuvent être suivies de quelques jours de fatigue. De plus, un migraineux ayant des crises sévères et très fréquentes présente souvent un mal de tête léger entre deux crises.

Céphalée de tension ou migraine ?
La douleur d’une céphalée de tension est différente de celle d’une céphalée migraineuse : elle est plus diffuse qu’en cas de migraine, continue et non pulsatile, peu ou moyennement intense et sans signes digestifs associés.
La céphalée de tension, plus répandue que la migraine, affecterait 20 à 40 % des adultes. Une personne migraineuse peut avoir des céphalées de tension entre deux crises. Il est important de discerner les deux car le traitement spécifique de la migraine n’a pas d’effet sur la céphalée de tension.

Enfants et adultes, tous concernés

La migraine peut toucher tout le monde, mais à des degrés divers. Environ 12 % des adultes sont concernés, avec une large prédominance féminine (entre 15 et 18 % des femmes sont affectées, contre seulement 6 % des hommes). Il s’agit le plus souvent d’adultes jeunes, âgés de 30 et 40 ans, les crises débutant avant 40 ans dans 90 % des cas. Cependant, la maladie peut persister à un âge beaucoup plus avancé.

Les enfants prépubères sont aussi concernés : environ 5 % d’entre eux souffriraient de migraine et l’incidence de la maladie augmente après la puberté. Chez l’enfant, la durée d’une crise de migraine est souvent plus courte que chez l’adulte (parfois inférieure à une heure) et la douleur est souvent frontale ou bilatérale.

Une prédisposition génétique

Séquençage automatique d'ADN, image d'une séquence. Génome humain.

Séquençage automatique d'ADN, image d'une séquence. Génome humain.

Le caractère héréditaire de la migraine est connu depuis le 19ème siècle. Il semble plus important pour les migraines avec aura que pour les migraines sans aura.

Il n’existe pas un gène de la migraine, mais une susceptibilité qui dépend de l’association de plusieurs variants génétiques : plus d'une douzaine de gènes de susceptibilité à la migraine ont été identifiés depuis 2010.

Ils codent notamment pour des protéines impliquées dans des mécanismes qui assurent la transmission des signaux nerveux, comme la régulation glutamatergique.

 

Le cas de la migraine hémiplégique familiale
Le cas de la migraine hémiplégique familiale est un peu particulier : l'hérédité de la maladie est monogénique, c’est à dire qu’elle dépend d’un seul gène. Ainsi, dans une famille atteinte, toutes les personnes affectées portent la même mutation du même gène. A ce jour, quatre gènes de la migraine hémiplégique sont connus: CACNA1A, ATP1A2, SCN1A et PRRT2.
La transmission de la maladie est « autosomique dominante » ce qui signifie qu’une personne malade a 50 % de risque de transmettre la mutation à chacun de ses enfants. Néanmoins, le descendant ne sera pas forcément malade car des phénomènes dits de « pénétrance incomplète » font que la mutation ne donne pas obligatoirement des crises chez tous les porteurs.
Dans cette forme particulière de migraine, la crise est caractérisée par une aura avec un déficit moteur associé à d’autres signes (troubles sensitifs, visuels ou du langage).

Certains facteurs déclenchants contrôlables

Hôpital Lariboisière (Paris). Urgences céphalées. Prise en charge d'une patiente en céphalée aiguë.

Hôpital Lariboisière (Paris). Urgences céphalées. Prise en charge d'une patiente en céphalée aiguë.

Des facteurs internes ou externes favorisent le déclenchement de la crise de migraine. Ces facteurs ont en commun un changement d’état : il peut s'agir de variations émotionnelles (négatives ou positives), physiques (surmenage ou relâchement, effort physique inhabituellement intense), du volume du sommeil (dette ou excès), hormonales (chute des taux d'œstrogènes en période menstruelle), climatiques (chaleur ou froid, vent violent), sensorielles (lumière ou odeurs fortes) ou
« alimentaires » (sauter un repas, repas lourd, alcool). Ces facteurs varient d’une personne à l’autre, sont inconstants chez le même individu, doivent parfois être associés et peuvent changer au cours de la vie d’un même individu.

L'identification puis l'éviction de certains de ces facteurs peut permettre une réduction des crises. Adopter des horaires de sommeil régulier, ne pas sauter de repas, s'échauffer avant une séance de sport ou éviter des activités trop violentes peut apporter un bénéfice. Les migraineux doivent cependant se garder de conduites d'évitement systématiques ou
drastiques : une telle démarche risque en effet de les rendre petit à petit encore plus sensibles à tout changement, même minime.

La migraine menstruelle (ou cataméniale), parfois redoutable
Le plus puissant des facteurs déclenchants de la crise de migraine est sans aucun doute le cycle hormonal féminin. Les migraines menstruelles sont des crises sans aura déclenchées par la chute du taux d’œstradiol en fin de cycle. Elles surviennent entre J-2 à J+3, J1 étant le premier jour des règles. La migraine cataméniale « pure », comportant exclusivement des crises menstruelles, est rare (7 % des migraineuses). En revanche, une migraineuse sur trois a des crises menstruelles associées à d’autres crises pendant le cycle.
Si les crises menstruelles sont fréquentes et sévères, un traitement prophylactique débuté deux ou trois jours avant l’apparition supposée de la crise peut être utile. Il repose le plus souvent sur la prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) ou l’administration d’œstradiol par voie topique. En cas d’échec de ces traitements, une prophylaxie hormonale continue destinée à inhiber l’ovulation (contraceptifs oraux combinés en prise continue, implants de progestérone…) peut être efficace.

Les mécanismes des crises se dévoilent peu à peu

La migraine est due à une excitabilité neuronale anormale, comme c’est le cas pour l’épilepsie ou certains troubles paroxystiques du mouvement, liée à une prédisposition génétique et modulée par des facteurs environnementaux (hormones, stress, aliments…). On ne sait toujours pas comment la crise se déclenche, mais des progrès considérables ont été réalisés dans la compréhension des mécanismes impliqués dans les différents symptômes des crises.

Image sagittale de la tête en Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire, IRM.

Image sagittale de la tête en Imagerie par Résonance Magnétique Nucléaire, IRM.

L’aura migraineuse est probablement provoquée par un dysfonctionnement transitoire du cortex qui entraîne une vague lente de dépolarisation des neurones, de l’arrière du cerveau vers l’avant. Cette dépression corticale envahissante (DCE) est observable par imagerie fonctionnelle au cours de crises de migraine avec aura spontanée. La vague de dépolarisation entraîne une baisse transitoire de l’activité des neurones, avec une légère diminution du débit sanguin cérébral. Cela explique les troubles neurologiques visuels, sensitifs, du langage, ou la faiblesse ressenties par les patients.

Dans le cas de la migraine hémiplégique familiale, les mutations des quatre gènes connus ont les mêmes conséquences : une augmentation de potassium et de glutamate dans la fente synaptique qui sépare deux neurones, conduisant à une hyperexcitabilité neuronale et à une augmentation de la sensibilité à la dépression corticale envahissante.

La céphalée migraineuse est liée à l’activation du système trigéminovasculaire, composé des nerfs trijumeaux qui innervent les méninges et les vaisseaux intracrâniens. Cette activation libère des neuropeptides qui provoquent une vasodilatation au niveau des méninges et une inflammation neuronale. Elle déclenche par ailleurs la transmission centrale de la douleur via le tronc cérébral. Certaines études conduites chez l’animal ont montré que des vagues de DCE pouvaient déclencher l’activation du tronc cérébral via le système trigéminovasculaire, proposant ainsi un lien entre aura et céphalée migraineuse pour les patients ayant des migraines avec aura. Il existe par ailleurs une activation anormale au niveau du tronc cérébral et de la zone hypothalamique, qui contribue au déclenchement et au maintien du circuit douloureux.

Des conséquences à long terme ?
Certains travaux ont montré que des crises de migraine très fréquentes étaient associées à des remaniements neuronaux, notamment dans les centres de contrôle de la douleur. Mais à ce jour, l’origine, le niveau de réversibilité et les conséquences de ces remaniements sont inconnus. Des chercheurs ont également observé de petites anomalies de la substance blanche cérébrale (hypersiganaux non spécifiques en IRM) qui sont plus fréquents chez les migraineux, notamment avec aura, que chez les non migraineux. Ces OBNI (pour objets blancs non identifiés) sont sans conséquences fonctionnelles connues pour les patients.

Les traitements médicamenteux

A ce jour, il n’existe pas de traitement curatif de la migraine. La prise en charge de la maladie repose sur l'éviction des facteurs déclenchant modifiables (surtout ceux associés aux rythmes du sommeil et des repas), le traitement des crises et, chez certains migraineux, leur prévention par un traitement de fond à prendre quotidiennement.

Le traitement de crise est destiné à limiter la sévérité et la durée de la céphalée migraineuse. Il doit être pris le plus tôt possible au début de la crise. Le traitement de fond est destiné à diminuer la fréquence des crises. Il est prescrit aux personnes ayant des crises fréquentes (2 par mois ou plus), intenses, longues et/ou entraînant une consommation excessive de médicaments de crise.

Les traitements de crise

Pour le traitement de crise, en 2013, deux classes thérapeutiques sont recommandées par la Société française d'étude des migraines et céphalées : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les triptans. L’association d'un triptan et d'un AINS peut être utile chez un patient dont les crises ne sont pas soulagées par un triptan seul. Quelle que soit l’option, il ne fautpas dépasser 8 jours de prise par mois pour éviter l’abus médicamenteux.

Souvent utilisé en automédication, le paracétamol est bien moins efficace que les AINS et les triptans. Les antalgiques opiacés ne doivent pas être utilisés en raison du risque de surconsommation qui entraîne après quelques mois une céphalée chronique par abus médicamenteux.

Les triptans sont des traitements spécifiques de la céphalée migraineuse. Il s’agit d’agonistes sérotoninergiques qui agissent sur le système trigéminovasculaire. Ils sont le plus souvent bien tolérés. Toutefois, ce sont des vasoconstricteurs contre-indiqués en cas de problèmes vasculaires (antécédent d’infarctus du myocarde, d'angor, d'AVC, d'hypertension non contrôlée…). En outre, comme les dérivés ergotés (anciens traitements spécifiques de la migraine tombés en désuétude), ils s’avèrent inefficaces chez certains patients.

D’autres traitements de crise spécifiques et non vasoconstricteurs sont à l’étude. Les gépans, des antagonistes du CGRP (un messager de la douleur libéré par le système trigéminovasculaire), semblent efficaces, mais leur développement se heurte à des problèmes de toxicité hépatique (olcégepan et telcagepan). Autre classe en développement : les ditans, agonistes sérotoninergiques pour le récepteur 5HT1F, dérivés des triptans. Une de ces molélcules, le lasmiditan, serait aussi efficace que les triptans à en croire les premiers résultats cliniques.

Les traitements préventifs de la migraine

Si les crises sont très fréquentes (au moins deux par mois), longues, intenses, mal soulagées par un traitement de crise optimal, ou encore si les traitements sont consommés plus 5 à 7 jours par mois, il est nécessaire d’envisager un traitement de fond. Plusieurs médicaments appartenant à des classes thérapeutiques très différentes ont une efficacité démontrée par des essais thérapeutiques contrôlés contre placébo. C’est le cas de certains bêta-bloquants ou d'autres molécules utilisées dans le traitement de l’hypertension artérielle, de certains antidépresseurs, de certains médicaments agissant sur les récepteurs à la sérotonine ou encore d’antiépileptiques.

L’utilisation de la toxine botulique peut être une alternative chez des patients lourdement handicapéspar une migraine chronique, avec plus de quinze jours de céphalée par mois pendant au moins trois mois successifs, et non soulagés par les traitements de fond médicamenteux classiques. Ce traitement dont l'efficacité a été démontrée dans deux essais thérapeutiques consiste en de multiples injections réalisées tous les trois mois dans différents muscles du crane et de la face. L'usage de la toxine botulique en prévention de la migraine chronique a été approuvé dans de nombreux pays européens, mais pas encore en France.

La stimulation magnétique transcrânienne ou la stimulation du grand nerf occipital font également leurs preuves chez certains patients. La stimulation magnétique transcrânienne consiste à appliquer pendant plusieurs minutes un stimulateur de la taille d’un gros livre de poche sur la tête du patient en cas d’aura. Les impulsions magnétiques modifient le fonctionnement électrique des neurones et préviennent la céphalée. Néanmoins, la taille des dispositifs actuels ne permet pas leur généralisation dans la vie courante.

Enfin, certaines thérapeutiques non médicamenteuses sont indiquées même si les preuves scientifiques de leur efficacité sont limitées, voire inexistantes, faute de vrai placebo. Les meilleurs travaux ont eu lieu sur la relaxation qui est recommandée chez l’enfant, et chez tous les patients qui font un lien entre la survenue de crise de migraine et un état de stress, de tension physique ou psychique. L’acupuncture semble avoir un effet chez certaines personnes et peut être proposée à tout migraineux qui ne souhaite pas de traitement de fond médicamenteux, ou en complément de celui-ci.

La céphalée par abus médicamenteux
Certaines personnes souffrent de céphalées chroniques quotidiennes, le plus souvent de migraine chronique, compliquée d’abus médicamenteux. Elles se déclenchent le plus souvent chez les migraineux qui souffrent de crises très fréquentes et consomment des antalgiques ou des triptans plusieurs jours par semaine. Un sevrage, souvent avec hospitalisation, est nécessaire pour mettre un terme à ce cercle vicieux. Cette situation est souvent le point de départ à l’instauration d’un traitement de fond pour diminuer la fréquence des crises.
Un calendrier des crises peut permettre d’anticiper ce problème. Il permet de noter la fréquence des crises et l’effet des médicaments. Il aide le médecin à adapter la prise en charge.

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