Cataracte

Avec la collaboration du Pr José-Pierre Sahel, directeur de recherche à l’Institut de la Vision à Paris et coordinateur du centre d'investigation clinique Inserm/CHNO des Quinze-Vingts à Paris - Mars 2013

La cataracte est une opacification du cristallin d’évolution lente, entraînant une baisse progressive de la vision. Une gêne dans les activités quotidiennes ou professionnelles amène à envisager un traitement chirurgical pour rendre à l’œil sa transparence et corriger la vue.

La cataracte correspond à une opacification du cristallin, qui entraîne une baisse progressive de la vision associée à une éblouissement à la lumière vive. A gauche : un œil sain, permettant une vision nette. A droite : un œil présentant un cristallin opacifié caractéristique de la cataracte, entraînant une vision floue.

La cataracte correspond à une opacification du cristallin, qui entraîne une baisse progressive de la vision associée à une éblouissement à la lumière vive. A gauche : un œil sain, permettant une vision nette. A droite : un œil présentant un cristallin opacifié caractéristique de la cataracte, entraînant une vision floue.

La cataracte est une opacification partielle ou totale du cristallin qui menace la vue à long terme. Il s’agit d’un processus lent et inéluctable, lié à l’accumulation de facteurs oxydants au cours de la vie. Il apparaît le plus souvent après 60 ans mais n’est pas rare avant cet âge. Il touche en général les deux yeux de façon à peu près symétrique. Son évolution entraîne une baisse progressive de la vue, associée à un éblouissement à la lumière vive.

Une maladie liée à l’âge mais pas seulement

La maladie est le plus souvent liée à l'âge mais peut toutefois être congénitale chez l'enfant ou secondaireà un traumatisme oculaire, une inflammation, un diabète ou encore une rétinite pigmentaire chez l’adulte. La cataracte est alors souvent plus précoce. En dehors de ces cas, l’apparition de la maladie est imprévisible et il n’y a pas de prévention possible en population générale. Toutefois, certains facteurs de risque semblent impliqués, comme l’exposition excessive aux rayonnements ultra-violets de la lumière solaire.

Une pathologie très fréquente au diagnostic aisé

La cataracte est une pathologie très fréquente. Elle touche plus d’une personne sur cinq à partir de 65 ans et près de deux sur trois après 85 ans. Elle est en augmentation constante dans les pays développés du fait de l’allongement de l’espérance de vie.

Le diagnostic repose sur la mesure de l’acuité visuelle. En cas de déficit, un examen après dilatation pupillaire permet de retrouver l’opacification du cristallin, de la localiser et de la caractériser sur le plan biologique.

 

La chirurgie, traitement sûr et efficace à tout âge

Le traitement de la cataracte passe par la chirurgie. L’opération consiste à inciser le sac cristallin sur environ deux millimètres, puis à y introduire une petite sonde à ultrasons qui désagrège et aspire son contenu, dont les dépôts opaques. Le tout est réalisé en à peine un quart d’heure, en ambulatoire (pas d’hospitalisation) et sous anesthésie locorégionale (collyre).

Surface du cristallin humain

Surface du cristallin humain

Cette opération est sûre et efficace. Elle est l’intervention chirurgicale la plus fréquente au monde. En France, près de 600 000 personnes sont opérées chaque année.

L’intervention peut être proposée dès que la cataracte altère la qualité de vie du patient, quand il est ébloui par la lumière ou que sa baisse de vision le gêne. Il n’y a aucune limite d’âge. Le bénéfice est souvent important chez les personnes très âgées présentant d’autres pathologies liées au vieillissement, notamment cognitives.

Dans plus de 90 % des cas, l’opération permet une excellente récupération fonctionnelle dès le lendemain de l’intervention ou en quelques jours. Le patient peut reprendre très rapidement une activité normale, sous couvert d’un traitement anti-inflammatoire local pendant quelques semaines. Néanmoins, les résultats peuvent être compromis en cas de pathologie oculaire préexistante affectant la rétine, notamment en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou de glaucome. 

Récupérer au passage toute son acuité visuelle

Il faut savoir que la chirurgie de la cataracte conduit à la perte de fonction du cristallin, la lentille convergente « naturelle » de l’œil. Jusque dans les années 80, cette perte était compensée par le port de grosses lunettes. Désormais, des implants intraoculaires sont glissés dans le sac cristallin incisé lors de l’opération.

Ces petites lentilles souples et synthétiques permettent non seulement de restituer la vision des patients atteints de cataracte, mais elles peuvent en plus améliorer de façon significative les défauts préexistants. Ainsi, des centaines de milliers de patients en France ont bénéficié d’une correction de leur myopie, mais aussi de leur hypermétropie, astigmatisme, voire presbytie à l’occasion du traitement de leur cataracte. Des examens préopératoires optiques et/ou ultrasoniques permettent d’évaluer l’acuité visuelle et de choisir la bonne puissance d’implant.

La restitution d’une vision de loin est désormais quasiment systématique grâce aux implants monofocaux. Pour corriger en plus la vision de près, des implants multifocaux sont théoriquement séduisants. Toutefois, ils ne sont pas encore tout à fait au point. En attendant, une autre stratégie peut être adoptée chez quelques patients, notamment très âgés : régler un des yeux sur la vision de près et l’autre sur la vision de loin. La plasticité cérébrale permet ensuite au cortex d’utiliser la bonne image en fonction de l’œil sollicité. Le patient peut donc se passer de lunettes dans l’essentiel de ses activités, mais il perd sa vision binoculaire.

Vers l’optimisation des implants et de la chirurgie

Le traitement par chirurgie est si efficace que la cataracte fait aujourd’hui l’objet d’assez peu de travaux. Si l’étude de cristallins malades permet à certaines équipes de travailler sur le vieillissement, les progrès actuels concernent surtout les implants et les aspects techniques de la chirurgie, afin d’en améliorer encore l’efficacité et la sécurité.

La possibilité de corriger certains problèmes de réfraction (myopie, hypermétropie, presbytie) lors de la chirurgie de la cataracte a fait émerger une demande légitime des patients : faire à la fois rectifier leur vision de près et de loin. A ce titre, les industriels ont développé des implants multifocaux permettant théoriquement de faire face aux deux problèmes. En pratique, ces implants sont efficaces en cas de forte luminosité, mais inopérants dans le cas contraire. C’est pourquoi, ils ne sont utilisés que dans à peine 5 % des interventions, chez des patients relativement jeunes, dont les problèmes de réfractions sont modestes.

L’arrivée du laser infrarouge à très courte durée d’impulsion (laser femtoseconde) permet d’effectuer certaines tâches de façon automatisée, comme l’incision du sac cristallin. Mais elle ne permet pas de remplacer toutes les phases chirurgicales manuelles. Son utilisation rallonge donc la durée de l’intervention sans bénéfice thérapeutique pour le patient. Difficile pour le moment de prévoir l’avenir de cet outil puissant mais très coûteux.  

Pour aller plus loin

Sites

Multimédia

Bien voir, recherche et espoirs

Conférence Santé en questions organisée par l’Inserm et Universcience, avec Michel Paques, Michel Roux et Michel Metoz (juin 2014).

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