Anorexie mentale

Dossier réalisé en collaboration avec le Dr Nathalie Godart, Service de psychiatrie de l'adolescent et du jeune adulte à l’Institut mutualiste Montsouris, unité Inserm 669 - Juin 2014

L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire essentiellement féminin, qui entraîne une privation alimentaire stricte et volontaire pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. L’anorexie est très souvent associée à des troubles psychologiques. Les chercheurs tentent de préciser les mécanismes impliqués dans l’émergence de ce trouble, ainsi que ses facteurs de risque et d’évolution. Ils cherchent aussi à améliorer la qualité de la prise en charge des patients : l’objectif est d’obtenir des guérisons plus fréquentes et plus rapides, limitant ainsi le risque de séquelles et de complications potentiellement fatales.

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Si environ 20 % des jeunes filles adoptent des conduites de restriction et de jeûne à un moment de leur vie, seule une minorité d’entre elles deviennent anorexiques, présentant alors tous les critères diagnostiques associés à ce trouble.

Une étude épidémiologique menée en France en 2008 auprès d’adolescents dans leur 18e année indique que l’anorexie mentale a concerné 0,5 % de ces jeunes filles et 0,03 % des garçons entre 12 et 17 ans. Des données étrangères vont dans le même sens, avec des chiffres équivalents. L’estimation de la prévalence du trouble au cours de la vie chez les plus de 18 ans oscille entre 0,9 % aux Etats-Unis et 2,2 % en Suède, chez les femmes. Ces chiffres sont restés stables entre 2000 et 2011.

L’anorexie mentale se déclenche le plus souvent entre 14 et 17 ans, avec un pic de prévalence maximale à 16 ans. Elle peut néanmoins survenir plus tôt, à partir de 8 ans, ou plus tard après 18 ans. Contrairement à certaines idées reçues, ce trouble affecte toutes les catégories sociales et non pas seulement les plus aisées.

Des symptômes bien définis

Le diagnostic de l’anorexie mentale repose sur des critères cliniques précis, issus des classifications internationales (CIM et DSM V). Ces critères font référence à la façon de s’alimenter (restriction, éviction de certains aliments, refus de s’alimenter, phases boulimiques), à certaines pratiques (vomissements provoqués, prise de laxatifs), au poids (IMC inférieur à 17,5kg/m2), mais aussi à la perception de soi (refus de reconnaître sa maigreur, perception déformée de son corps), à l’estime de soi (sentiment d’avoir le contrôle sur son corps, hantise de grossir), à l’absence de règles depuis au moins 3 mois. Le ralentissement de la croissance chez une jeune adolescente peut également être évocateur. D’autres symptômes peuvent être associés de manière variable : obsessions alimentaires, hyperactivité, surinvestissement intellectuel… 

Des facteurs prédisposants et d’autres pérennisants

Les troubles des conduites alimentaires, et notamment l’anorexie mentale, sont polyfactoriels : ils ne dépendent pas d’une cause déterminante. Le comportement alimentaire dépend en effet de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite interaction avec des facteurs environnementaux, familiaux et socioculturels. Parmi eux, il y existe des facteurs prédisposants, des facteurs précipitants et des facteurs pérennisants l’anorexie mentale. 

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Des études de cohorte portant sur des centaines de sujets ont permis d’identifier des gènes associés à des comportements ou à des troubles psychiatriques souvent associés à l’anorexie (compulsion, dépression). Néanmoins, aucun gène prédisposant clairement à l’anorexie mentale n’a été mis en évidence. Il se pourrait plutôt que de nombreux gènes à effet mineur contribuent à l’apparition de ce trouble en présence d’autres facteurs de risque. Des anomalies biologiques ont été repérées chez les personnes souffrant d’anorexie mentale, par exemple un hyperfonctionnement du système sérotoninergique. Par ailleurs, le perfectionnisme, une faible estime de soi, des manifestations anxieuses ou dépressives précoces pourraient favoriser la survenue de ce trouble. Des stress précoces variés ont aussi été incriminés (difficultés périnatales, maltraitances, abus…). 

Plusieurs facteurs semblent ensuite contribuer à la chronicisation de l’anorexie, notamment des facteurs biologiques et psychologiques. Le corps s’adapte à cette restriction prolongée par des modifications des systèmes de régulation de l’appétit, du métabolisme, de l’humeur... Par ailleurs, la personne anorexique se réjouit de cette maigreur, de pouvoir contrôler son corps ; elle exprime une satisfaction. Environ 40 % de ces personnes souffrent de troubles psychiatriques de type anxiété, phobies, trouble obsessionnel compulsif, addictions (alcool, abus de substances) ou de troubles de la personnalité. Ces comorbidités compliquent la prise en charge.

Deux tiers des sujets guéris après 5 ans

L’anorexie mentale se révèle souvent pendant la puberté, période clé de l’autonomisation sociale et de la sexualisation durant laquelle les individus sont focalisés sur l’image du corps et l’image de soi. Elle débute toujours par une restriction alimentaire le plus souvent voulue (le "régime") ou fortuite, impliquant une dénutrition. Des événements de vie traumatisants (séparation, deuil…) sont fréquemment retrouvés avant le déclenchement des troubles alimentaires et pourraient marquer le point de départ de l’anorexie mentale chez certaines patientes. L’anorexie mentale évolue ensuite souvent vers une forme associant une boulimie nerveuse (voir encadré).

La phase anorexique dure en moyenne un an et demi à trois ans, mais cet état peut se prolonger jusqu’à cinq ans ou plus chez certaines patientes. Après cinq ans d’évolution, deux tiers des sujets sont guéris. Pour les autres, on parle d’anorexie mentale chronique. Des rémissions ou guérisons plus tardives sont toujours possibles.

A terme, la moitié des personnes soignées pour une anorexie mentale à l’adolescence guérissent, un tiers est amélioré, 21 % souffrent de troubles chroniques et 5 % décèdent. La mortalité est maximale l’année qui suit la sortie d’hospitalisation des patientes. Elle est due aux complications somatiques dans plus de la moitié des cas (le plus souvent un arrêt cardiaque), à un suicide dans 27 % des cas et à d’autres causes dans 19 % des cas. Le taux de suicide associé à l’anorexie est le plus important de toutes les maladies psychiatriques.

Le repérage et la prise en charge précoces du trouble semblent favoriser le pronostic, avec un risque diminué de chronicité et de complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales.

Boulimie nerveuse : des liens étroits avec l’anorexie
Les troubles alimentaires que sont l’anorexie mentale et la boulimie nerveuse sont intimement liés et peuvent être associés ou s’alterner : 20 à 50 % des sujets souffrant d’anorexie mentale ont des crises de boulimie et 27 % des sujets souffrant de boulimie nerveuse ont des antécédents d’anorexie mentale.
Entre un tiers et la moitié des patients souffrant d’anorexie mentale passent d’une phase restrictive au moment de l’adolescence à une phase d’alternance avec des crises de boulimie suivies de vomissements aux alentours de 18 ans. Cette évolution peut parfois améliorer le poids, mais elle entraine d’autres risques comme des déséquilibres ioniques potentiellement graves (risque d’arrêt cardiaque) et la dégradation de la dentition. Les raisons de cette évolution ne sont pas connues. Et le pronostic de guérison est équivalent chez les jeunes femmes souffrant d’anorexie purement restrictive ou d’anorexie-boulimie.

Des complications aux séquelles

Des complications de l’anorexie sont directement liées à la dénutrition ou aux comportements associés (notamment aux vomissements). En phase aiguë, une atteinte cardiovasculaire (baisse du rythme cardiaque, troubles du rythme, chutes de tension) peut toucher jusqu’à 87 % des patientes et l’aménorrhée (absence de règles) est quasi constante. Les personnes souffrant d’anorexie mentale sont généralement infertiles, mais le risque de grossesse n’est pas nul.

L’anorexie entraîne également des manifestations hématologiques (anémie, leucopénie et thrombopénie), des perturbations neurologiques, des troubles métaboliques du cholestérol et du glucose, mais également une perte des cheveux, des problèmes rénaux, des constipations... Ces altérations sont le plus souvent réversibles lors de la reprise de poids.

À plus long terme, les complications sont principalement osseuses, avec un risque d’ostéoporose, et dentaires en cas de vomissements. Ceux-ci, lorsqu’ils sont fréquents, provoquent une usure dramatique des dents. Il existe également un risque de retard de croissance staturo-pondérale si l’anorexie survient avant ou au début de la puberté.

Sur le plan psychique, l’anorexie entraine des ritualisations, une rigidité des attitudes et un appauvrissement de la vie relationnelle, affective et sexuelle, avec à terme un retentissement sur la vie scolaire ou professionnelle.

Faire adhérer le patient à la prise en charge

Les objectifs des soins sont de restaurer le poids, traiter la souffrance psychologique et minimiser les conséquences sociales et relationnelles. Il est indispensable d’associer l’entourage à la prise en charge, notamment la famille, pour les mineurs mais aussi pour les adultes.

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La prise en charge débute en consultation ou avec une hospitalisation. L’hospitalisation peut être nécessaire en cas de risque vital pour la patiente (pour des causes physiques ou un risque suicidaire), mais aussi en cas d’épuisement familial ou d’échec des soins ambulatoires. En cas de refus de la patiente, l’hospitalisation peut être imposée par les parents ou par un tiers, en collaboration avec des médecins.

L’objectif nutritionnel à court terme est une normalisation du poids progressive et le retour vers une alimentation spontanée, régulière et diversifiée. La patiente doit retrouver les sensations de faim et de satiété et savoir y apporter une réponse adaptée.

La prise en charge et le suivi sont multidisciplinaires, psychologique (soutien, thérapies comportementales et familiales) et somatique. Un traitement médicamenteux peut être mis en place pour soulager les troubles psychiatriques associés ou les complications somatiques.

Le déni des troubles par la patiente est un obstacle à la prise en charge fréquent et important. D’autres facteurs comme le fait d’avoir plus de 18 ans, un ou des enfants, vouloir rester maigre ou encore avoir un comportement compulsif offrent un moins bon pronostic d’adhésion aux soins. Au final, entre un quart et la moitié des patients abandonnent leur traitement en cours, y compris pendant l’hospitalisation.

Les rechutes sont fréquentes lors de l’évolution de l’anorexie mentale. En cas de rémission, le suivi doit se maintenir au moins un an.

Le bénéfice de la thérapie familiale
La thérapie familiale menée à l’adolescence offre un vrai bénéfice par rapport à une prise en charge classique de l’anorexique. Elle se centre sur la famille et  les interactions au sein de celle-ci. Elle implique les parents mais également la fratrie. L’anorexie mentale génère souvent un stress et des perturbations familiales importants. L’objectif est de renforcer les liens intra-familiaux pour replacer la famille au cœur d’une dynamique constructive.

A la recherche des causes et des mécanismes

Les chercheurs tentent de décrire l’étiologie et la physiologie de ce trouble alimentaire pour pouvoir le prévenir et identifier d’éventuelles cibles thérapeutiques.

Présence de ghréline dans l’hypothalamus - Neurones de souris, les noyaux cellulaires sont en bleu, la ghréline fluorescente en blanc. Image réalisée dans l'unité 661 "Institut de génomique fonctionnelle" - © Inserm, M. Schaeffer

Présence de ghréline dans l’hypothalamus

La composante génétique du trouble est explorée par de nombreux chercheurs, notamment à l’Inserm. Plusieurs pistes sont étudiées sur le plan biologique, par exemple celle d’une dérégulation du système de récompense et de celui des besoins homéostatiques. Une équipe étudie l’implication du système sérotoninergique dans la faim et les addictions, chez la souris. Elle utilise des modèles animaux anorexiques et recherche des mécanismes biologiques communs aux addictions. Un autre laboratoire concentre ses efforts sur la ghréline, une hormone qui stimule la faim. Le taux plasmatique de cette hormone est élevé chez les patients anorexiques, ce qui suggère une perte de sensibilité, au moins transitoire, à cette hormone. Les scientifiques tentent donc de clarifier le rôle de cette hormone et d’identifier d’autres neuropeptides qui pourraient être impliqués dans les troubles alimentaires. 

Des progrès cliniques

Un autre pan de la recherche, clinique cette fois, vise à comprendre l’évolution des comportements associés à l’anorexie, afin de mieux intervenir et d’améliorer le pronostic des patients. Des travaux récents ont par exemple montré que, chez les jeunes filles souffrant d’anorexie mentale modérément sévère nécessitant une première prise en charge intensive, l’hospitalisation de jour apporte des résultats similaires à ceux observés avec une hospitalisation à temps complet. Or cette seconde formule provoque une coupure avec l’environnement quotidien et un coût plus important pour la collectivité. Les deux stratégies de prise en charge sont associées aux mêmes taux de récupération de poids et de maintien de ce gain dans l’année suivant les soins.

D’autres approches thérapeutiques à l’étude 

Des équipes de recherche s’intéressent à l’intérêt de la stimulation magnétique transcranienne dans la prise en charge de l’anorexie. Cette approche se fonde sur l’application d’un champ magnétique au niveau du cerveau qui va modifier l’activité neuronale. Elle présente une certaine efficacité chez des patients résistants à la prise en charge classique, notamment en cas de boulimie. Cette technique reste cependant tout à fait expérimentale, sans protocole défini à ce jour.

La remédiation cognitive est une autre technique prometteuse en cours d’évaluation. Des thérapeutes apprennent aux patientes à corriger des comportements délétères liés à une rigidité cognitive et à une focalisation sur les détails qui contribuent à entretenir les troubles.

Pour aller plus loin

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Anorexie / boulimie : une protéine bactérienne mise en cause (07 octobre 2014)

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