Anorexie

Décembre 2009

L’ancien nom savant Anorexia nervosa signifie "manque d’appétit d’origine nerveuse" et constitue un trouble sévère du comportement alimentaire. L’anorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire qui se manifeste par une perturbation de l’estimation de son poids, sa taille ou ses formes, amenant à un refus de maintenir son poids corporel au-dessus d’un minimum normal, et/ou une peur intense de reprendre du poids. La volonté obsessionnelle de maigrir ou, ce qui revient au même, la peur maladive de grossir.

Un trouble essentiellement féminin

L’anorexie mentale au sens strict est un trouble essentiellement féminin. Dans neuf cas sur dix, la victime est une jeune fille. Les données épidémiologiques sont encore rares en France. Aux États-Unis, où l'anorexie mentale est la troisième maladie chronique chez l'adolescente après l'obésité et l'asthme, la prévalence serait de 0,48 % dans la tranche des 15-19 ans. La prévalence vie entière est estimée à 0,5 %. Une éventuelle augmentation de l'incidence dans la population générale n'est à ce jour pas démontrée pour les anorexies cliniquement caractérisées comme telles (et non les simples restrictions alimentaires).

L’âge moyen des premières manifestations de l’anorexie se situe autour de 17 ans avec deux pics de prévalence au début et à la fin de l’adolescence. En règle générale, la gravité est proportionnée à la précocité : plus l’anorexie mentale se déclare tôt et plus le pronostic d’évolution est sombre.

Pour les deux formes cliniques plus rares, l'anorexie prépubère et l'anorexie tardive, les données manquent, de même que pour les cas masculins dont certains auteurs rapportent une augmentation après les années 1980.


À quoi la reconnaît-on ?
L’anorexie se reconnaît à une série d’indices de symptômes psychologiques, physiologiques et comportementaux : refus de manger normalement, fuite devant les aliments qui font grossir (sucre, graisse), obsession du poids et de la ligne, incapacité ou difficultés à reconnaître sa maigreur, poids inférieur à 85 % du poids normal, absence de règles (aménorrhée depuis au moins 3 mois).
La malnutrition a des conséquences physiologiques importantes : pertes de cheveux, sensation permanente de froid, accès de fatigue et malaises, constipations, diathèses hémorragiques, hypercholestérolémie, déshydratation, bradycardie, décalcification et ostéoporose, chute de tension… Le pronostic évolutif est sévère, seuls 1/3 des patients vont vers la rémission, alors qu’1/3 conservent des symptômes parfois invalidants et 1/3 d’entre eux évoluent vers la chronicité, voire des complications parfois mortelles dont le suicide ou la dénutrition.
L’anorexie mentale possède le taux de mortalité suicidaire le plus élevé de tous les troubles psychiatriques. Il arrive que l’anorexie persiste et s’achève dans une dénutrition gravissime et que l’issue soit fatale (suicide, inanition ou déséquilibres électrolytiques irréversibles).

Du régime draconien au trouble caractérisé

Les données épidémiologiques invitent à considérer les troubles des conduites alimentaires comme un continuum du normal au pathologique. Ainsi, dans le cas de l’anorexie, de nombreuses jeunes filles pratiquent un régime d’autorestriction alimentaire banale (typiquement avant l’été) qui va révéler (mais non expliquer), chez certains, une anorexie mentale : on parle de "formes subsyndromiques". Seule une minorité franchit le pas vers une vraie anorexie. Environ 5 % des jeunes femmes présentent certains symptômes de l’anorexie mentale sans répondre à l’ensemble des critères diagnostiques ("formes subsyndromiques").

Les comportements de restriction (régimes draconiens fortement restrictifs, exercices physiques intenses) ne sont pas sans risque d’autorenforcement, et pourraient constituer des formes d’entrée, ils peuvent donc évoluer vers des formes pathologiques organisées. Concernant la France, une enquête sur 35 000 élèves en Haute-Marne avait montré que les préoccupations corporelles concernaient un tiers des jeunes filles, 20 % avaient des conduites de restriction et de jeûne sans pour autant répondre aux critères d’une pathologie déterminée.

Un trouble complexe défiant les explications simplistes

Le comportement alimentaire dépend de facteurs génétiques et psychologiques individuels, en étroite interaction avec des facteurs environnementaux, familiaux et socioculturels. Les troubles des conduites alimentaires s’inscrivent donc dans un modèle polyfactoriel où l’on ne peut guère isoler "une" cause comme déterminante.

L'héritabilité, c'est-à-dire le poids des facteurs génétiques, est estimée à 50-70 %. La fréquence de l'anorexie mentale serait 10 fois supérieure chez les apparentés au premier degré de femmes anorexiques par rapport à des sujets témoins (témoignant de l’existence d’une agrégation familiale). Les facteurs de vulnérabilité génétique semblent s’exprimer plus essentiellement dans les troubles avec dimension obsessionnelle et dépressive, correspondant aux anorexies mentales de type restrictif pur.

Troubles et tempéraments associés

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Il existe une comorbidité entre troubles du comportement alimentaire et dépression. Selon les études, 11 % à 66 % des jeunes femmes ayant des troubles des conduites alimentaires souffrent aussi d’un épisode dépressif majeur, la fréquence étant cependant plus élevée chez les patientes boulimiques que chez les anorexiques. Dans quatre études sur sept, une baisse de l’estime de soi précède la survenue d’un trouble du comportement alimentaire.

Le "perfectionnisme" est un trait de personnalité fréquent dans l’anorexie mentale, avec une estime de soi très abaissée. Les personnalités de type limite (borderline), pour lesquelles l’influence de l’environnement est prévalente, se retrouvent plus volontiers dans les anorexies mentales de type boulimique ("purging type").

Une étude a rapporté une prévalence de 27 % de troubles de la personnalité dans les troubles des conduites alimentaires ; les anorexiques-boulimiques avaient plus souvent un trouble de la personnalité (39 %) que les boulimiques (21 %) et les anorexiques restrictives (22 %). Les anorexiques montrent plus souvent des personnalités évitantes, dépendantes, obsessives compulsives et passives-agressives.

Âge et milieu : le cap de l’adolescence

La période de l’adolescence chez les filles constitue un moment à risque. Cette étape de la vie, marquée par la maturation physique (apparition d’un corps de femme) et psychique, est un moment clé dans l’apparition de l’anorexie mentale. Les futures anorexiques le vivent plus difficilement que les autres. Leurs difficultés semblent focalisées sur l’image du corps et l’image de soi, intimement liées à cet âge.

Le rôle des facteurs socioculturels est difficile à mettre en évidence. Plusieurs études ont montré que les pathologies alimentaires étaient plus fréquentes dans certains milieux où le corps idéalisé est au centre de l’activité professionnelle (danseurs, mannequins, sportifs de haut niveau…).

L’arrière-plan familial

La dynamique familiale est fortement impliquée, mais on ignore s’il faut l’interpréter sans aucun argument en faveur d’un rôle primaire ("la famille est partiellement à l’origine du trouble alimentaire") ou secondaire ("le trouble alimentaire de la jeune fille perturbe la dynamique familiale"). En effet, aucune étude de jumeaux n’a pu montrer que le facteur "vulnérabilité familiale non génétique" se différenciait de 0. La dynamique familiale est néanmoins fortement remaniée (de manière secondaire) par la présence d’une anorexie mentale. L’approche "systémique familiale" constitue l’une des approches thérapeutiques ayant le plus de validité selon la littérature. Les familles d’anorexiques ont davantage de problèmes d’anxiété, de maîtrise, les références à l’idéal y jouent un rôle plus contraignant, bien que ces éléments ne soient pas d’une grande spécificité. Le rôle des abus sexuels pendant l’enfance dans la pathogenèse des troubles des conduites alimentaires a été évoqué.

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