Addictions

Dossier réalisé en collaboration avec Bertrand Nalpas, Directeur de recherche à l’Inserm et chargé de mission Addiction – Décembre 2014

Les addictions sont des pathologies cérébrales définies par une dépendance à une substance ou une activité, avec des conséquences délétères. Les chercheurs tentent de mieux décrire les mécanismes impliqués dans l’apparition, le maintien et les rechutes des addictions. Ils essaient aussi d’identifier les facteurs de vulnérabilité individuels, sociétaux et environnementaux, pour une meilleure prévention et prise en charge.

Les addictions les plus répandues concernent le tabac (nicotine) et l’alcool. Viennent ensuite le cannabis et, loin derrière, les opiacés (héroïne, morphine), la cocaïne, les amphétamines et dérivés de synthèse. Il existe également des addictions liées à des activités (et non à des substances), comme les jeux d’argent, les jeux vidéo, le sexe ou encore les achats compulsifs.

Des substances plus ou moins addictives souvent testées à l’adolescence

Des dépendances peuvent survenir à tout moment de l’existence, mais la période de 15 à 25 ans est la plus propice à leur émergence. Le comportement à risque des adolescents et des jeunes adultes facilite en effet les premières expériences, et l’usage précoce de drogues expose à un risque accru d’apparition d’une addiction par la suite. Dans l’ensemble, les hommes sont plus souvent concernés par les addictions que les femmes.

Certaines substances semblent avoir un pouvoir addictif supérieur à d’autres compte tenu de la proportion de personnes dépendantes parmi leurs consommateurs. Le produit le plus addictif serait le tabac (32% des consommateurs sont dépendants),  suivi par l’héroïne (23%), la cocaïne (17%) et l’alcool (15%). La vitesse d’installation de la dépendance varie également en fonction des substances. Les dépendances au tabac, à l’héroïne et à la cocaïne peuvent se développer en quelques semaines, alors que celle à l’alcool est beaucoup plus lente.

Part des usagers développant une dépendance à la substance qu'ils consomment.

Part des usagers développant une dépendance à la substance qu'ils consomment.

Parmi les jeux vidéo, ceux en réseau sont réputés être les plus addictogènes, particulièrement les jeux de rôle multi-joueurs. Le pouvoir addictif des jeux d’argent n’a quant à lui pas été évalué.

Le cycle infernal des jeux de hasard et d’argent
Les joueurs pathologiques sont en grande majorité des hommes, quadragénaires, souvent pères de famille. Ils pratiquent des jeux de hasard pur (roulette, machines à sous) ou de jeux mêlant hasard et stratégie (paris sportifs, poker, black jack). Le point de départ de leur pathologie est toujours un gain initial qui génère une émotion très positive et les incite à rejouer pour revivre ce moment « magique ». Puis le jeu et le gain s’imposent vite comme une manière de se sentir bien. Mais les pertes successives incitent le joueur à retenter inlassablement sa chance dans l’espoir de « se refaire », en augmentant les mises à mesure que les pertes s’accroissent. Les raisonnements deviennent erronés et vont à l’encontre des lois de probabilité que les joueurs connaissent pourtant généralement bien. Il s’écoule généralement plusieurs années entre le début du jeu et le moment où l’addiction est constituée. Le pourcentage de joueurs « pathologiques » dans la population générale est estimé à 1%.

Un diagnostic très normé

Le diagnostic de l’addiction (ou dépendance) repose sur des critères bien définis, fixés par des instances internationales de santé mentale et répertoriés dans un manuel, le Diagnostic and Statistical manual of Mental disorders (DSM), dont la cinquième édition date de 2013. Parmi ces critères, on trouve la perte de contrôle de soi, l’interférence de la consommation sur les activités scolaires ou professionnelles, ou encore la poursuite de la consommation malgré la prise de conscience des troubles qu’elle engendre.

Un sujet est considéré comme souffrant d’une addiction quand il présente ou a présenté, au cours des 12 derniers mois, au moins deux des onze critères suivants :
• Besoin impérieux et irrépressible de consommer la substance ou de jouer (craving)
• Perte de contrôle sur la quantité et le temps dédié à la prise de substance ou au jeu
• Beaucoup de temps consacré à la recherche de substances ou au jeu
• Augmentation de la tolérance au produit addictif
• Présence d’un syndrome de sevrage, c’est-à-dire de l’ensemble des symptômes provoqués par l’arrêt brutal de la consommation ou du jeu
• Incapacité de remplir des obligations importantes
• Usage même lorsqu'il y a un risque physique
• Problèmes personnels ou sociaux
• Désir ou efforts persistants pour diminuer les doses ou l’activité 
• Activités réduites au profit de la consommation ou du jeu 
• Poursuite de la consommation malgré les dégâts physiques ou psychologiques
L’addiction est qualifiée de faible si 2 à 3 critères sont satisfaits, modérée pour 4 à 5 critères et sévère pour 6 critères et plus.

Les experts du DSM ne recensent comme addiction que les dépendances aux substances et celle au jeu d’argent. Les usages intensifs de jeux vidéo, de smartphone, l’hyperactivité sexuelle ou professionnelle ne sont pas, à ce jour, considérés comme d’authentiques addictions car on ne dispose pas de données scientifiques convaincantes.

Des conséquences délétères

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Lorsqu’elles ne sont pas soignées, les addictions peuvent avoir une issue sévère, voire tragique. Celle-ci peut être directement liée àl’usage excessifde la substance (overdose, coma éthylique) ou provoquée par les effets secondaires à long terme (nombreux cancers associés à la consommation d’alcool et de tabac, troubles neurologiques et psychiatriques des consommateurs réguliers de drogue, contamination par le VIH...).

Une étude coordonnée par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies estime que la conduite sous influence multiplie par 8,5 le risque d’être responsable d’un accident mortel. Si le conducteur a également consommé du cannabis, ce risque est multiplié par 15.

L’usage répété de drogues favorise en outre les troubles psychiques et cognitifs (difficultés de concentration, d’expression ou de mémorisation par exemple) qui peuvent peser sur les résultats scolaires ou professionnels, voire progressivement entrainer une déscolarisation et une marginalisation. A terme, une addiction sévère non soignée aboutit le plus souvent à l’isolement, la désocialisation et la paupérisation.

D’autres conséquences à plus long terme sont encore mal connues, en particulier celles relatives aux effets sur le cerveau de l’alcool et du cannabis consommés au moment de l’adolescence. Pendant cette période (jusqu’à l’âge de 20-25 ans), le cerveau est encore en maturation et paraît plus vulnérable aux effets toxiques. En outre, il a été constaté que plus la consommation est précoce, plus le risque de développer une addictionsur le long terme augmente.

Des mécanismes complexes

L’installation d’une addiction implique au moins trois mécaniques :

  • une augmentation de la motivation à consommer la drogue (recherche de plaisir),
  • un état émotionnel négatif (recherche d’un soulagement),
  • une diminution de la capacité à se contrôler (perte de contrôle de la consommation).

L’addiction démarre essentiellement avec le plaisir généré par la substance addictive. Cette sensation est due à des modifications électrochimiques s’opérant dans le cerveau en réponse à la consommation de la substance. On observe en particulier la libération de dopamine, la molécule « du plaisir » et de la récompense, dans le noyau accumbens. L’augmentation de la concentration de dopamine résulte de modifications au niveau des transmissions synaptiques dans différentes aires cérébrales, la substance consommée pouvant interférer avec des neurotransmetteurs ou leurs récepteurs.

Le circuit de la récompense occupe un rôle central dans la mise en place et le maintien d’une addiction. Trois systèmes de neurones (dopaminergiques, sérotoninergiques et noradrénergiques) interviennent pour réguler le circuit : le  dysfonctionnement de l’un d’entre eux peut générer l'addiction. © Inserm, F. Koulikoff, Fotolia

Le circuit de la récompense occupe un rôle central dans la mise en place et le maintien d’une addiction. Trois systèmes de neurones (dopaminergiques, sérotoninergiques et noradrénergiques) interviennent pour réguler le circuit : le dysfonctionnement de l’un d’entre eux peut générer l'addiction.

A cela s’ajoutent d’autres mécanismes, notamment la libération de sérotonine ou encore l’activation des récepteurs aux endorphines, des molécules endogènes impliquées dans l’antalgie et la sensation de bien-être. En cas de consommation régulière de drogue, la stimulation répétée de ces récepteurs entraîne une diminution de la production naturelle d'endorphines. Dès lors, le plaisir n’est plus obtenu que par l'apport de la substance extérieure, ce qui induit une augmentation de la tolérance à cette substance et un manque dès l'arrêt de sa consommation.

Des remaniements cérébraux à long terme

D’autres mécanismes consolident l’addiction. L'organisme devient peu à peu insensible à la substance et à ses effets, le consommateur doit accroître les doses pour obtenir le même niveau de plaisir. La prise répétée de drogue modifie à long terme les réseaux cérébraux et perturbe la recherche du plaisir. Le réseau dopaminergique s’emballe et provoque un besoin incessant de plaisir. D’autres adaptations cérébrales finissent par créer un effet négatif chez le sujet dépendant (dysphorie, anxiété, irritabilité). Cet état émotionnel négatif, avec les sensations désagréables du sevrage, deviendrait alors la motivation principale à consommer (craving de soulagement), au-delà de la recherche d’effets plaisants (craving de récompense).

En outre, les substances addictivesmodifient la plasticité synaptique c’est à dire la capacité des neurones à se réorganiser entre eux pour intégrer de nouvelles données. Cela semble modifier le souvenir de l’expérience, pour le rendre peut-être plus agréable encore qu’il n’a été, et persistant au cours du temps, incitant à renouveler l’expérience.

Enfin, des stimuli associés de manière répétée à la consommation de drogue (conditionnement), comme un lieu ou un moment de la journée toujours identique, peuvent à terme activer la libération de dopamine avant même la prise de la drogue. C’est ainsi qu’une dépendance psychique peut se créer, par exemple le besoin d’une cigarette au moment du café. Ce phénomène peut expliquer comment des signaux de l’environnement (publicité, bar, odeur d’alcool) peuvent déclencher une rechute même après une longue période d’abstinence.

Des risques individuels et environnementaux à l’addiction

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POM Bio à croquer - Plaisir et Addiction

La survenue d’une addiction repose sur trois composantes : l’individu, le produit et l’environnement.

Chaque individu est plus ou moins vulnérable à l’addiction et une part de cette vulnérabilité est d’origine génétique. Elle reposerait sur des associations variées d’altérations affectant de nombreux gènes, chaque modification étant par elle-même inopérante. Parmi ces gènes, certains sont impliqués dans le système dopaminergique. Ainsi, l’allèle A1 du gène du récepteur à la dopamine DRD2 semble constituer, au moins pour certains, un facteur de risque d’addiction via la « recherche d’expériences » au sens large et des comportements impulsifs ou compulsifs.

Ces variations génétiques expliquent aussi en partie la variabilité des effets ressentis par chacun face à une drogue. Des sensations agréables et des effets positifs sur le fonctionnement psychique (désinhibition, oubli des problèmes, amélioration des performances…) sont une incitation à renouveler l’expérience. Une tolérance spontanée élevée avec des effets positifs et modérés est également favorable à l’émergence d’une addiction.

Sur le plan des comportements, les personnes montrant de l’anxiété, un caractère introverti ou encore une tendance dépressive, chez qui les psychotropes (en particulier l’alcool) vont améliorer le fonctionnement psychique, ont un risque accru de dépendance. C’est également le cas chez des personnes avides de sensations fortes.

L’observation par IRM du cerveau de personnes dépendantes montre une hypoactivation

des régions corticales frontales et une hyperactivation des régions impliquées dans la motivation, la mémoire, le conditionnement et les émotions. Mais il n’est pas clairement établi si cette dérégulation fonctionnelle est une prédisposition qui précède le développement de l’addiction, ou si elle résulte simplement de la consommation chronique de drogue.

Des facteurs environnementaux sont également impliqués, notamment la disponibilité du produit. Par exemple, le principal facteur de risque de dépendance au tabac est d’avoir grandi au sein d’un foyer de fumeurs, ce qui facilite l’accès au tabac. De même que l’addiction au cannabis est fortement associée au fait d’avoir eu des amis fumeurs au moment de l’adolescence.

Enfin, l’âge de début de consommation joue également un rôle. L’initiation précoce est responsable d’une vulnérabilité accrue. Commencer à consommer de l’alcool au début de l’adolescence multiplie par dix le risque de devenir alcoolo-dépendant à l’âge adulte, par rapport à une initiation plus tardive vers l’âge de 20 ans.

La prise en charge : sevrage et accompagnement

La prise en charge d’une addiction est multidisciplinaire : elle repose le plus souvent sur l’association d’un traitement médicamenteux, d’une prise en charge psychologique individuelle et/ou collective et d’un accompagnement social. Il n’existe pas de « recette » magique. La prise en charge est souvent longue et semée de rechutes. Le succès dépend essentiellement de la motivation du patient à se sevrer, puis de l’amélioration durable de ses conditions de vie et de son estime de lui : trouver un emploi, mener des activités, avoir des centres d’intérêt, trouver un rôle et une utilité dans la vie sociale. Les groupes de parole (Alcooliques Anonymes, Alcool-Assistance, Croix Bleue, Vie libre, Narcotiques anonymes…) ont une grande importance pour parvenir à cela. Ils offrent un soutien majeur, pendant et après le sevrage, grâce aux échanges d’expériences de personnes ayant vécu le même type de parcours.

Par ailleurs, quelques données récentes ont marqué une évolution dans la prise en charge de plusieurs addictions :

Pour le sevrage alcoolique, le nalméfène, commercialisé depuis l’été 2014, est une molécule indiquée pour la réduction de la consommation d’alcool. Ce médicament s’inscrit dans la nouvelle politique de « réduction des risques », stratégie visant à diminuer la consommation d’alcool sans pour autant l’arrêter complètement. Cette politique s’adresse aux consommateurs non-dépendants ou ayant une addiction « faible ». Le baclofène est dans le même registre. Il est toujours en cours d’évaluation via deux études en France (résultats attendus en 2015), mais bénéficie d’une recommandation d’utilisation temporaire (RTU) de la part des autorités de santé.  Il est indiqué à la fois dans l’aide au maintien de l'abstinence après sevrage chez des patients dépendants à l'alcool, et dans la réduction majeure de la consommation d'alcool jusqu'au niveau faible de consommation.

Pour le sevrage du cannabis, la thérapie multidimensionnelle familiale impliquant les parents et la fratrie offre de bons résultats pour le sevrage du cannabis chez des jeunes à la dérive.

Pour le sevrage tabagique, il semblerait que la cigarette électronique soit au moins aussi efficace que le patch nicotinique.

Une recherche éclectique

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La recherche dans le domaine des addictions porte sur différentes drogues ou activités addictives, avec plusieurs dimensions : les mécanismes neurobiologiques, les susceptibilités individuelles ou encore les approches thérapeutiques.

Les chercheurs tentent de clarifier de nombreux points : Pourquoi, face à un même produit, certaines personnes deviennent dépendantes et d’autres pas ? Pourquoi l’addiction est-elle si difficilement réversible ? Quelles sont les conséquences à long terme des consommations de substances psychoactives sur le cerveau des adolescents ?

Des équipes s’intéressent aux modifications épigénétiques qui surviennent en réponse à la substance addictive, à l’environnement (stress, traumatismes psychologiques, autres) ou qui ont été héritées. Ces modifications modulent le niveau d’expression de ces gènes et peuvent contribuer à l’apparition d’une addiction.

D’autres équipes testent des approches thérapeutiques innovantes comme la stimulation cérébrale profonde. A Marseille, une équipe utilise des électrodes pour stimuler des neurones du noyau subthalamique impliqué dans la récompense et évaluer les effets sur l’addiction.

Des médicaments sont également à l’étude, en particulier pour le sevrage alcoolique. C’est le cas de l’acide gamma-hydroxybutyrique, déjà utilisé dans certains pays en prévention du syndrome de sevrage et pour le maintien de l'abstinence chez le sujet alcoolo-dépendant.

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