Hypertension artérielle

Dossier réalisé en collaboration avec Alain Tedgui, Directeur du Paris-Centre de recherche Cardiovasculaire (PARCC) à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP) et Directeur de Recherche Inserm U970 - Janvier 2014.

L’hypertension artérielle (HTA) correspond à une hyperpression du sang sur la paroi des artères. Elle constitue un risque majeur d’accident cardiovasculaire. Des mesures hygiéno-diététiques, éventuellement associées à un traitement médicamenteux, permettent le plus souvent de contrôler la tension artérielle. Néanmoins, certains patients sont résistants à tous les traitements. C’est pourquoi les mécanismes impliqués dans ces phénomènes de résistance et la mise au point de nouvelles thérapies font l’objet de recherches très actives.

Prise de la tension artérielle chez un patient, brassard de tension.

Prise de la tension artérielle chez un patient, brassard de tension.

Une hypertension artérielle est caractérisée par des chiffres tensionnels égaux ou supérieurs à 140 mmHg pour la pression systolique (PAS) ou 90 mmHg pour la pression diastolique (PAD), après plusieurs mesures répétées de la tension artérielle. Le premier chiffre correspond à la pression du sang au moment où le cœur se contracte (systole) et propulse le sang dans les artères et vers les poumons à partir de l’aorte et de l’artère pulmonaire. Le second chiffre correspond à la pression du sang au moment où les cavités ventriculaires se dilatent (diastole) pour recevoir le sang arrivant dans les oreillettes par les veines caves et les veines pulmonaires.

L’hypertension artérielle très fréquente en population générale

L’hypertension artérielle est la plus fréquente des affections cardiovasculaires, touchant environ 20 % de la population adulte. Son incidence augmente avec l’âge de sorte que le pourcentage d’hypertendus est très faible chez les personnes âgées de 20 ans et croit ensuite régulièrement pour atteindre 40 % chez les personnes âgées de 65 ans et 90 % chez celles de 85 ans.

L’hypertension étant le plus souvent « silencieuse », de nombreuses personnes ignorent qu’elles sont touchées. Dans le cadre de l’étude française ENNS (Etude Nationale Nutrition Santé), il est apparu que seule la moitié des adultes présentant une pression artérielle élevée étaient au courant de leur hypertension. De plus, parmi les patients traités, seule la moitié présentait une tension bien contrôlée, avec chiffres tensionnels inférieurs à 140/90 mmHg.

Selon l’OMS, l’hypertension vient en deuxième position, après le tabagisme et avant l’alcoolisme, sur la liste des facteurs diminuant le nombre d’années de vie en bonne santé.

Des risques de complications cardiovasculaires majeurs

L’hypertension artérielle est l’un des principaux facteurs de risque vasculaire. Elle entraine des anomalies et une rigidification de la paroi des artères du fait de la pression mécanique permanente exercée sur ces dernières. De plus, elle augmente le risque d’apparition ou d’aggravation de plaques d’athérome.

Les artères les plus fréquemment touchées sont celles qui irriguent le cerveau (carotide), le cœur (coronaires), les reins ou encore les membres inférieurs. Ainsi, l’hypertension artérielle augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, de cardiopathie ischémique (angine de poitrine, infarctus du myocarde), d’artériopathie des membres inférieurs (rétrécissement des artères qui irriguent les jambes) et d’insuffisance rénale chronique pouvant nécessiter à terme une dialyse. Selon l’OMS, 62 % des accidents vasculaires cérébraux sont attribuées à une pression artérielle élevée.

Les principales complications associées à l'hypertension artérielle

Les principales complications associées à l'hypertension artérielle

Par ailleurs, la pression artérielle augmente indirectement l’activité du cœur pour maintenir le débit sanguin constant. Cela entraine une hypertrophie ventriculaire gauche (augmentation du volume du ventricule gauche) et une perte progressive de son activité contractile pouvant évoluer en insuffisance cardiaque.

Ces dangers sont accrus par la présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, comme une hypercholestérolémie ou un diabète.

Ces différentes complications sont rarement immédiates. La gravité de l’hypertension est liée à ses conséquences à long terme sur les différents organes. Seules des poussées hypertensives caractérisées par une augmentation brutale de la pression artérielle peuvent entrainer des malaises, des maux de tête violents ou encore des difficultés à respirer nécessitant une prise en charge rapide.

 

L’âge souvent en cause mais pas seulement

Lésions au niveau des vaisseaux du rein, hypertension artérielle rénale et hypertension rénovasculaire. © Inserm, N. Blanc-Brunat

Lésions au niveau des vaisseaux du rein, hypertension artérielle rénale et hypertension rénovasculaire.

Dans l’immense majorité des cas, l'hypertension artérielle est dite « essentielle », c’est à dire qu’aucune cause connue ne peut expliquer son apparition. Le trouble apparaît le plus souvent insidieusement. Il existe néanmoins plusieurs facteurs de risque.

L’âge est le principal d’entre eux car le vieillissement est associé à une perte d’élasticité des artères. Les autres facteurs de risque sont le surpoids, la sédentarité ou encore l’alimentation (excès en sel ou apports insuffisants en potassium, forte consommation d’alcool) qui contribuent soit à augmenter le volume de sang circulant dans les artères, soit à augmenter la rigidité des artères par un effet structural ou vasoconstricteur.

Dans environ 10 % des cas, les hypertensions artérielles sont dites « secondaires » car elles sont la conséquence d’une autre maladie d’origine rénale (sténose ou occlusion de l’artère rénale, maladies du parenchyme), surrénalienne (adénome corticosurrénalien ou syndrome de Conn, tumeur de la médullosurrénale ou phéochromocytome), neurovasculaire (coarctation de l’aorte) ou hormonale (excès de minéralocorticoïdes, acromégalie, hyper- ou hypothyroïdie).

L’hypertension artérielle peut également, dans de rares cas, être la conséquence d’une mutation génétique unique familiale ayant des conséquences sur la fonction du rein, de la surrénale ou des vaisseaux.

Plusieurs mesures successives nécessaires au diagnostic

L’hypertension est souvent diagnostiquée tardivement en raison de l’absence de symptômes. Néanmoins, certains troubles peuvent alerter sur ce risque, par exemple des maux de tête permanents ou culminant le matin au réveil, des vertiges, des troubles de la vue, des palpitations cardiaques, des suées voire des saignements de nez.

La pression artérielle varie au cours de la journée. Elle est plus basse pendant le sommeil et le repos et plus élevée pendant la journée. En outre, elle augmente sous l’effet de plusieurs paramètres : activité physique, froid, choc émotionnel, stress... De sorte que le diagnostic de l’hypertension (PAS 140mmHg ou PAD 90mmHg) doit être confirmé par des mesures répétées au cours de trois consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois (en cas d’HTA très importante, le traitement est mis en place dans un délai plus court). Le médecin pourra également demander des mesures à domicile pour confirmer le diagnostic.

L’automesure à domicile et la MAPA
En cas de suspicion d’hypertension, le médecin peut prêter un appareil d'automesure tensionnelle afin que le patient prenne lui-même sa tension artérielle à son domicile. Plusieurs mesures sont demandées à différents moments de la journée, permettant d’affiner le diagnostic. Le praticien peut également demander une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA). Il s’agit alors de porter un brassard relié à un appareil électrique porté à la ceinture. Pendant 24 heures, l’appareil prend et enregistre la tension artérielle toutes les 15 minutes le jour et toutes les 30 minutes pendant le sommeil.

Les traitements

Le traitement antihypertenseur vise à ramener les chiffres tensionnels sous la barre des 140/90 mmHg, afin de réduire au maximum le risque de complication cardiovasculaire sur le long terme.

Plusieurs facteurs favorisant l’hypertension sont modifiables par de simples mesures hygiéno-diététiques, en particulier la pratique d’une activité physique modérée pendant au moins 30 minutes par jour, une modération des apports en sel et de la conso

Cristaux de rénine humaine. La rénine est une enzyme produite par les cellules juxtaglomérulaires du rein.

Cristaux de rénine humaine

mmation d’alcool, une perte de poids si cela s’avère nécessaire. Ces mesures sont contraignantes pour les patients car elles imposent un changement d’habitudes de vie, mais elles sont efficaces si elles sont bien appliquées. Néanmoins, en l’absence d’amélioration après trois mois, un traitement hypotenseur s’impose. Il devra le plus souvent être maintenu à vie s’il permet de contrôler efficacement la tension.

Il existe plusieurs classes thérapeutiques dont certaines peuvent être associées pour cumuler leurs effets :

  • les diurétiques thiazidiques agissent sur les reins et favorisent l’élimination d’eau et de sel,
  • les bêta-bloquants inhibent l’effet stimulant de l’adrénaline sur le cœur et ralentissent la fréquence cardiaque, limitant ainsi l’intensité de la pression du sang sur la paroi des artères,
  • les inhibiteurs calciques freinent l’entrée de calcium dans les cellules musculaires des artères, entrainant leur vasodilatation et donc une baisse de la pression artérielle.
  • les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA2) bloquent tous deux le système rénine angiotensine impliqué dans le niveau de pression artérielle,
  • Enfin, les inhibiteurs des alpha-récepteurs agissent sur les récepteurs alpha-1 des cellules qui composent la paroi des vaisseaux sanguins. Ils sont le plus souvent prescrits en cas d’échec d’au moins deux autres traitements.


Certains patients ne répondent à aucun traitement malgré l’association de quatre classes thérapeutiques incluant un diurétique. On parle alors d’hypertension résistante. Elle concernerait entre 10 et 30 % des hypertendus selon les études.

Vers de nouveaux traitements contre les hypertensions résistantes

Microanévrysme artériel, parenchyme cérébral de rat hypertendu. © Inserm, M. Coutard

Microanévrysme artériel, parenchyme cérébral de rat hypertendu.

Les hypertensions résistantes sont une préoccupation majeure pour les cliniciens. Faute de pouvoir les contrôler, ils ne peuvent pas réduire les risques d’accidents cardiovasculaires chez les patients concernés. C’est pourquoi la recherche est aujourd’hui largement tournée vers l’étude de ces formes atypiques d’hypertension et la mise au point de nouveaux traitements.

Des chercheurs Inserm viennent par exemple d’identifier un nouveau gène responsable de l’hypertension hyperkaliémique familiale (syndrome de Gordon). Une mutation affectant le gène KLHL3 déséquilibre les échanges ioniques Na+ et Cl- au niveau du rein et provoque une augmentation de la pression artérielle. Ces travaux suggèrent une nouvelle cible thérapeutique pour lutter contre cette forme d’hypertension familiale résistante.

Un nouveau traitement vient par ailleurs de voir le jour pour la prise en charge les hypertensions réfractaires aux associations médicamenteuses disponibles. Il s’agit de la dénervation rénale. Cette technique consiste à détruire les fibres nerveuses sympathiques qui engainent les artères rénales, en y appliquant un courant électrique de faible intensité. Ce traitement assez lourd : il nécessite l’insertion d’une sonde de radiofréquence dans les artères rénales pendant la durée du traitement et une hospitalisation de 48 heures. Il s’est montré efficace chez certains patients, mais avec un effet maximal trois mois après l’intervention. Cette technique étant très récente, elle est utilisée au compte-goutte. Ses effets indésirables et son bénéfice sur le plan cardiovasculaire sont encore à l’étude.

Enfin, une société privée développe actuellement une nouvelle classe thérapeutique pour traiter ces hypertensions résistantes. Initialement découverte par des chercheurs du Collège de France, de l’Inserm et du CNRS, cette nouvelle famille de molécules est celle des inhibiteurs d’aminopeptidase A. Ils permettent d’inhiber le système rénine-angiotensine en agissant pour la première fois au niveau du cerveau. L’aminopeptidase transforme l’angiotensine 2 en angiotensine 3 au niveau central.

Pour aller plus loin

Expertises collectives

Actualités

Communiqués de presse

Autres dossiers d’information

Les associations de malades

Inserm-Associations - la base Inserm Associations

Sites

Vidéos

  • Hypertension : un problème de santé publique – Conférence Santé en Questions du 25 avril 2013, avec Bernard Goetzinger, délégué régional Alsace de la Fédération Française de Cardiologie (Montbéliard), Claude Le Feuvre, président de la Fédération Française de Cardiologie et responsable de l'unité de cardiologie interventionnelle à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière (Paris), Pierre-François Plouin, chef du service d'hypertension artérielle et de médecine vasculaire de l'hôpital européen Georges Pompidou (Paris) et Emmanuel Rémond, médecin généraliste (Montbéliard).
  • Hypertension : vaisseaux sous pression – Dossier vidéos du site Allodocteurs
^ Haut de page
Voir Modifier Créer ici
Google+ Linkedin Viadeo Twitter Facebook