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AVC - Accident vasculaire cérébral

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Jean-Louis Mas,chef du service de neurologie à l’hôpital Sainte-Anne, responsable de l'équipe "Accidents vasculaires cérébraux : déterminants du pronostic et apport de l'imagerie", unité 894 Inserm / Université Paris Descartes, Centre de psychiatrie et neurosciences, hôpital Sainte-Anne, Paris - Octobre 2013.

Parfois nommé « attaque cérébrale », l’accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à l’obstruction ou à la rupture d’un vaisseau qui transporte le sang dans le cerveau. Il s’agit d’une urgence médicale absolue qui nécessite d’appeler le Samu (15) ou le numéro d'urgence européen (112) pour une prise en charge immédiate.

En France, on dénombre chaque année plus de 130 000 accidents vasculaires cérébraux, soit un toutes les quatre minutes. L’AVC représente la première cause de handicap acquisde l’adulte, la deuxième cause de démence (après la maladie d’Alzheimer) et la deuxième cause de mortalité (environ 10 % des décès).

Les différents types d’AVC

On distingue deux types d’accidents vasculaires cérébraux : les infarctus cérébraux et les hémorragies cérébrales ou méningées.

Les infarctus cérébraux (80 à 85 % des AVC) sont principalement la conséquence de l’occlusion d’une artère cérébrale par un thrombus (caillot sanguin). Les maladies à l’origine des infarctus cérébraux sont très nombreuses mais trois dominent par leur fréquence : l’athérosclérose, l’artériosclérose et certaines maladies cardiaques qui favorisent la formation d’un thrombus dans le cœur (qui peut être entrainé dans le courant sanguin et se bloquer dans une artère cérébrale).

Les hémorragies cérébrales ou méningées (respectivement 15 % et 5 % des AVC) sont quant à elles liées à la rupture d’une artère cérébrale. Cette rupture concerne le plus souvent une artère de petit calibre, fragilisée par l’artériosclérose ou par une autre maladie des petites artères principalement rencontrée chez les personnes âgées : l’angiopathie amyloïde. La rupture d’une malformation vasculaire cérébrale préexistante ou un trouble de la coagulation (souvent lié à la prise de médicaments anticoagulants) peuvent également être à l’origine d’une hémorragie cérébrale.

Reconnaître les symptômes

 Compte tenu de l’urgence médicale que constitue un AVC, il est très important d’en connaître les symptômes. Ceux-ci sont extrêmement divers car ils dépendent de la localisation exacte de la lésion, chaque partie du cerveau étant spécialisée dans des tâches particulières (mouvement, sensibilité, vision, langage…). Cependant, certains signes très fréquents doivent donner l’alerte :

- une faiblesse musculaire, une paralysie d’un ou plusieurs membres ou du visage, le plus souvent d’un seul côté du corps (hémiplégie),

- une perte de sensibilité ou un engourdissement d’un ou plusieurs membres ou du visage,

- une perte de la vision d’un œil (cécité unilatérale) ou de la moitié du champ visuel pour chaque œil (hémianopsie), ou encore une vue double (diplopie),

- des difficultés à parler, soit en raison d’une difficulté à articuler (dysarthrie) et/ou à trouver ses mots, soit en raison de l’utilisation de mots inintelligibles et/ou de difficultés à comprendre ce que l’on entend (aphasie),

- des troubles de l’équilibre ou de la coordination des membres,

- des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma,

- un mal de tête brutal, intense et inhabituel.

Face à de tels symptômes, appelez immédiatement le 15 ou le 112 (numéro d'urgence européen).

Mieux vaut appeler à tort que trop tard.

Une caractéristique des AVC est la survenue soudaine des symptômes. C’est pour cela que l’on parle d’«attaque» cérébrale. Leur intensité peut-être d’emblée maximale, ou s’accentuer sur quelques minutes voire quelques heures. Ils surviennent parfois pendant le sommeil. La régression des signes au bout de quelques minutes ne doit en aucun cas rassurer : les déficits neurologiques soudains régressant rapidement portent le nom d’accident ischémique transitoire (ou AIT, voir encadré). Ils doivent eux aussi conduire à consulter immédiatement.

L’accident ischémique transitoire : un signal d’alarme à ne pas négliger
Lorsque l’obstruction d’une artère cérébrale se résorbe d’elle-même, on parle d’accident ischémique transitoire (AIT). Les symptômes sont les mêmes que ceux d’un AVC, mais ils ne durent que quelques minutes. L’AIT peut donc passer inaperçu ou être confondu avec un simple malaise.
Il constitue pourtant un signe avant-coureur d’infarctus cérébral : le risque d’AVC est particulièrement élevé dans les heures et les jours qui suivent un AIT (risque de 5 % dans les 48 premières heures et d’environ 10 % à un mois). L’AIT est donc une circonstance privilégiée pour mettre en œuvre une prévention de l’infarctus cérébral, via des traitements médicaux ou chirurgicaux. C’est pourquoi un AIT doit absolument conduire à consulter en urgence.

Intervenir le plus rapidement possible

Zone corticale ischémiée. Visualisation d'une zone cérébrale ischémiée 3 heures après ischémie cérébrale focale. Dès ce stade, des neurones affectés par l'ischémie ont perdu leur immunomarquage anti-MAP-2 en rouge et astrocytes reactifs en bleu ainsi que des cellules microgliales en vert sont visibles.

Zone corticale ischémiée

Les infarctus cérébraux provoquent des dommages parfois irréversibles au cerveau : les cellules nerveuses ne se renouvelant pas (ou très peu), leur mort par privation d’oxygène entraîne des pertes fonctionnelles. L’objectif du traitement est donc avant tout de désobstruer l’artère touchée - on parle de thrombolyse - et ceci le plus rapidement possible. La formule utilisée par les médecins pour décrire cette urgence thérapeutique est « Time is brain » ce qui peut se traduire par « Le temps, c’est du cerveau ». Le délai pour intervenir est de quelques heures avec les traitements actuellement disponibles. Tout doit donc être fait pour réduire le temps écoulé entre les premiers signes de l’infarctus et la thrombolyse.

En pratique, les patients chez lesquels on suspecte un AVC sont admis dans une unité neuro-vasculaire (UNV). Ces structures de soins spécialisées permettent leur prise en charge diagnostique et thérapeutique 24h/24 et 7j/7, par un personnel expérimenté disposant d’un plateau technique adapté.

Une première étape consiste à confirmer le diagnostic d’AVC et à préciser s’il s’agit d’un infarctus cérébral ou d’une hémorragie cérébrale, car les traitements sont radicalement différents. Les progrès de l'imagerie ont considérablement modifié les conditions de ce diagnostic, permettant une intervention thérapeutique en urgence. Le scanner cérébral a constitué une avancée importante pour distinguer une hémorragie cérébrale d’un infarctus cérébral. Mais c’est l’IRM qui a révolutionné le diagnostic de l’infarctus cérébral : elle permet le diagnostic d’une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures et fournit des éléments pronostiques.

La thrombolyse
Le traitement de base d’un infarctus cérébral consiste en l’administration par voie veineuse d’une molécule nommée rtPA (pour « recombinant tissue plasminogen activator » ou « activateur tissulaire du plasminogène recombinant »), capable de dissoudre le caillot sanguin obstruant l’artère. Ce traitement doit être administré dans les 4 heures et demie suivant l’AVC, le plus tôt étant le mieux. Il augmente de 30 % le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes. Il comporte néanmoins un risque d’hémorragie cérébrale et son utilisation doit donc se faire dans des conditions rigoureuses. La fenêtre thérapeutique étant étroite, le nombre de patients pouvant recevoir ce traitement est faible : environ 5 % des patients admis dans la plupart des UNV.

Une seconde étape urgente est la recherche de la cause de l’AVC. Elle permet une mise en route aussi rapide que possible des traitements visant à prévenir une récidive.

Autre apport important des UNV : le dépistage et la prise en charge des complications précoces générales qui surviennent chez la moitié des patients victimes d’un AVC : complications infectieuses ou liées à l’alitement prolongé, complications neurologiques comme l’œdème cérébral qui peut nécessiter une intervention neurochirurgicale... Le dépistage et le traitement de ces complications expliquent en partie la réduction de la mortalité et de la morbidité observée dans les UNV.

Les séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation. La plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des liens synaptiques) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées. C’est aussi dans l’UNV que débute cette rééducation et s’organise le retour du patient à son domicile, ou son transfert dans un service de réadaptation.

Prévenir, la meilleure stratégie pour lutter contre les AVC.
La prévention du premier AVC (dite « prévention primaire ») est particulièrement importante puisque ceux-ci représentent 75% des cas. Cette prévention repose principalement sur le dépistage et le traitement des facteurs de risque vasculaires : le niveau de pression artérielle, l’excès de cholestérol, le diabète, l’obésité, la fibrillation auriculaire et des comportements à risque comme le tabagisme, une consommation d’alcool excessive et la sédentarité. Ces facteurs de risque sont à l’origine de la majorité des AVC et le plus puissant des facteurs de risque d’AVC est le niveau de pression artérielle. La prévention secondaire a quant à elle pour objectif de prévenir une récidive après un premier AVC (voir plus loin).

Après un AVC : quelles séquelles, quels risques ?

La sévérité d’un AVC est variable, allant de l’accident ischémique transitoire qui régresse en quelques minutes sans laisser de séquelle, à l’AVC gravissime conduisant au décès en quelques heures ou quelques jours, en passant par l’AVC qui laissera des séquelles définitives plus ou moins lourdes. Globalement, on estime qu’un an après l’accident 30 % des patients sont décédés. Parmi les survivants, environ 60 % récupèrent une indépendance fonctionnelle alors qu’environ 40 % gardent des séquelles importantes, remettant en cause leur autonomie dans leur vie quotidienne.

Lésions cérébrales et déficits de traitements de nombres. Lésion de la partie postérieure du corps calleux, due à un accident vasculaire cérébral d'origine inconnue.

Lésions cérébrales et déficits de traitements de nombres.

Les séquelles les plus fréquentes et invalidantes sont l'hémiplégie et l’aphasie (trouble du langage oral et écrit, affectant l'expression et la compréhension). La majorité des patients récupère leur capacité à marcher (plus ou moins « bien »), mais le contrôle de la motricité du bras et de la main reste souvent altéré. Chez environ un tiers des patients une aphasie sévère limitant la communication persiste. Un autre tiers récupère suffisamment pour communiquer correctement, malgré des séquelles. Le dernier tiers ne montre que des séquelles discrètes, qui peuvent néanmoins s’avérer invalidantes.

Par ailleurs, les patients qui ont été victimes d’un premier AVC doivent faire face à divers risques de santé. Leur suivi est particulièrement important pour les prévenir ou les dépister à temps. La survenue d’un nouvel AVC ou d’un accident vasculaire localisé en dehors du cerveau, en particulier celle d’un infarctus du myocarde, est par exemple plus fréquente chez ces patients que dans la population générale. L’importance de ce risque et les mesures à mettre en œuvre pour prévenir les récidives dépendent de la cause du premier accident, d’où l’importance d’un bilan diagnostique initial précis. Selon les cas, la prise en charge de l’hypertension artérielle ou de l’hypercholestérolémie, l’administration de médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants, le traitement chirurgical (ou par voie endovasculaire) de sténoses artérielles ou de malformations vasculaires, permettent de diminuer significativement le risque de récidive.

D’autres risques à dépister sont notamment :

Perspectives thérapeutiques

A ce jour, la seule option thérapeutique d’urgence en cas d’infarctus cérébral est la thrombolyse : l’amélioration de sa sûreté et la disponibilité de thérapies complémentaires sont prioritaires.

Différentes études sont en cours pour essayer d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique, ou d’améliorer les bénéfices de la thrombolyse en utilisant d’autres molécules dites « thrombolytiques », en associant une thrombolyse veineuse et une thrombolyse par voie artérielle, en potentialisant l’effet de la thrombolyse grâce à des ultrasons.

Une autre technique en cours d’évaluation est le retrait mécanique direct du thrombus (thrombectomie) par voie artérielle, à l’aide de divers dispositifs.

Une autre piste de recherche intéressante est celle du développement de médicaments dits neuroprotecteurs : de telles molécules pourraient s’opposer à la cascade d’évènements neurochimiques qui conduisent à la mort des neurones. En prolongeant la viabilité des cellules, elles permettraient d’étendre la fenêtre d’opportunité thérapeutique. 

La récupération neurologique après un AVC est également un champ dont le développement potentiel est considérable, qu’il s’agisse des médicaments, de thérapies cellulaires visant à « remplacer » les cellules nerveuses détruites suite à l’AVC, de nouvelles méthodes de rééducation ou de l’utilisation d’interfaces biomécaniques entre neurones et appareils électromécaniques.

Pour aller plus loin

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