Maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est une maladie neurodégénérative progressive, caractérisée par la destruction de certains neurones du cerveau et par l’accumulation d’amas protéiques toxiques pour les cellules nerveuses. Grâce aux progrès réalisés ces dernières années, les processus physiopathologiques à l’œuvre sont mieux compris. À terme, ces découvertes devraient aboutir à la mise au point de traitements capables de stopper ou de ralentir l’évolution de la maladie. Mais pour l’heure, la prise en charge des patients repose principalement sur l’administration de dopamine, afin de compenser les effets liés à la neurodégénérescence, et celle d’autres médicaments qui permettent de soulager les symptômes non moteurs de la maladie.

Dossier réalisé en collaboration avec Jean-Christophe Corvol, professeur de neurologie à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et directeur du Centre d’investigation clinique de l’Institut du cerveau (ICM, unité Inserm 1127 Paris), Olga Corti, directrice de recherche Inserm à l’ICM, et Stéphane Hunot, directeur de recherche CNRS à l’ICM.

Comprendre la maladie de Parkinson

La maladie de Parkinson est la deuxième maladie neurodégénérative la plus fréquente en France, après la maladie d’Alzheimer. Elle constitue une cause majeure de handicap chez le sujet âgé. Très rare avant 45 ans, la fréquence de la maladie de Parkinson augmente en effet dans les tranches d’âge plus élevées, avec un pic entre 85 et 89 ans. En 2015, environ 167 000 personnes étaient traitées pour une maladie de Parkinson en France, dont 26 000 nouvellement diagnostiquées. On estime que le nombre de malades a plus que doublé en France entre 1990 et 2015, essentiellement du fait du vieillissement de la population. Ce chiffre devrait à nouveau doubler entre 2015 et 2030. 

Une mort neuronale liée à l’inflammation et des agrégats protéiques

La maladie de Parkinson provoque en premier lieu par une dégénérescence progressive des neurones à dopamine au niveau cérébral, la dopamine étant un neurotransmetteur impliqué dans le contrôle de nombreuses fonctions comme les mouvements volontaires, la cognition, la motivation et les affects. Cette mort neuronale est associée à trois phénomènes essentiels :

• une accumulation d’amas appelés corps de Lewy, constitués en grande partie de la protéine α‑synucléine,
• une activité anormale des mitochondries, qui sont les « centrales énergétiques » des cellules,
• une inflammation du tissu cérébral, qui serait liée à plusieurs types de cellules immunitaires : les cellules microgliales de l’immunité innée, et des lymphocytes T de l’immunité adaptative.

L’α‑synucléine est une protéine naturellement présente chez l’humain. Chez les personnes atteintes par la maladie de Parkinson, elle acquiert une structure tridimensionnelle anormale qui favorise un phénomène d’agrégation, néfaste pour le fonctionnement cellulaire. Il a été montré, chez l’animal, que l’α‑synucléine « malade » porte l’information nécessaire et suffisante à déclencher et faire progresser la maladie : une α‑synucléine anormale peut déclencher la transformation des α‑synucléine dont la structure normale en protéines « malades ». L’anomalie se propage ainsi de proche en proche au sein d’un neurone, puis d’un neurone à l’autre.

Les neurones dopaminergiques de la région nigrostriatale du cerveau (substance noire), en charge de la coordination des mouvements, sont ceux qui dégénèrent préférentiellement et massivement : cela explique pourquoi la maladie de Parkinson se manifeste souvent d’abord par des symptômes moteurs. Mais la maladie n’est pas restreinte aux cellules de la substance noire. En effet, la présence des corps de Lewy – ou synucléinopathie – est observée dans d’autres neurones dopaminergiques cérébraux, notamment au niveau du bulbe olfactif ou des voies cortico-mésolimbiques, ainsi que dans les neurones de l’intestin (système nerveux entérique). De plus, à mesure que la maladie évolue, des populations neuronales associés à d’autres neurotransmetteurs (sérotonine, acétylcholine ou noradrénaline) sont également affectés par la synucléinopathie et la dégénérescence neuronale.

Une maladie principalement sporadique

L’origine exacte de cette dégénérescence neuronale est incertaine mais probablement multifactorielle : l’âge, la génétique et/ou l’environnement sont vraisemblablement impliqués.

Si la plupart des cas de Parkinson sont sporadiques, des antécédents familiaux existent chez 15 % des patients et une origine génétique (liée à un seul gène causal) est retrouvée dans 5 % des cas.

La génétique de la maladie de Parkinson est très étudiée depuis les années 1990. Ce travail a permis d’identifier des gènes potentiellement impliqués dans le processus pathologique, mais il a aussi aidé à mieux comprendre la maladie en étudiant les dysfonctionnements moléculaires, cellulaires et métaboliques associés à ces anomalies génétiques. On sait désormais que l’altération de certains gènes cause la maladie (formes monogéniques) et que d’autres variations génétiques exposent seulement à un risque supérieur de la développer . Une vingtaine de gènes associés à des formes monogéniques de la maladie et près d’une centaine de variants qui augmentent le risque de la développer ont déjà été identifiés. Les produits des gènes impliqués jouent des rôles dans des voies biologiques diverses, comme le métabolisme de l’α‑synucléine (SNCA, LRRK2, GBA), le contrôle qualité des mitochondries (Parkin, PINK1, FBXO7), la gestion du stress oxydant (DJ‑1), la fonction lysosomale (ATP13A2, GBA), le transport et recyclage des protéines (VPS35, LRRK2), et l’immunité (LRRK2, PRKN/Parkin, PINK1…). Les formes cliniques qui leurs sont associées peuvent être différentes, que ce soit en termes de mode de transmission génétique (récessif ou dominant), d’âge d’apparition, d’évolutivité, des processus biologiques ou des symptômes présentés par les malades. Parmi les variants génétiques identifiés, tous n’ont pas le même poids dans la prédiction du risque de développer la maladie au niveau individuel.

Parallèlement, plusieurs facteurs de risque environnementaux qui favorisent l’apparition de la maladie ont pu être identifiés. Le rôle de l’exposition aux pesticides ou à certains métaux est bien établi. Ainsi, le risque de maladie de Parkinson est accru chez les agriculteurs exposés aux insecticides de type organochlorés. La maladie de Parkinson fait d’ailleurs partie du tableau des maladies professionnelles du régime agricole. À l’inverse, certains facteurs environnementaux semblent protecteurs, comme la consommation de tabac ou de café, peut-être en raison de leur effet stimulant sur les neurones à dopamine.

L’interaction entre l’exposition à des facteurs environnementaux favorisants et des facteurs de prédisposition génétique est probablement impliquée dans la majorité des cas.

Des troubles moteurs aux autres symptômes

La maladie de Parkinson est une maladie chronique, d’évolution lente et progressive, dont le début est insidieux. La phase préclinique de la maladie, avant l’apparition des premiers symptômes, dure probablement plusieurs années. Pendant cette période, le cerveau compense la baisse de dopamine par des processus de plasticité, permettant un fonctionnement cérébral normal. Les patients restent asymptomatiques jusqu’à ce que 50 à 70% des neurones à dopamine soient détruits et que le cerveau ne soit plus en mesure de compenser. 

Une triade de symptômes moteurs

La maladie de Parkinson est une maladie chronique, d’évolution lente et progressive. La phase préclinique de la maladie, avant l’apparition des premiers symptômes, dure probablement plusieurs années. Pendant cette période, le cerveau compense la baisse de dopamine par des processus de plasticité qui permettent un fonctionnement cérébral normal. Les patients restent asymptomatiques jusqu’à ce que 50 à 70 % des neurones à dopamine soient détruits et que le cerveau ne soit plus en mesure de compenser cette perte. Les trois symptômes moteurs engendrés par cette mort cellulaire les plus emblématiques sont alors :

• l’akinésie qui correspond à une difficulté d’initiation du mouvement, et s’accompagne d’une bradykinésie (lenteur du mouvement) et/ou d’une hypokinésie (pauvreté du mouvement) ; elle se caractérise par des difficultés dans les mouvements fins, une écriture plus petite (micrographie), une marche lente et hésitante ou des difficultés à se retourner dans son lit…
• la rigidité des membres (hypertonie),
• le tremblement, survenant typiquement au repos.

Tous ces signes ne sont pas présents en même temps et n’ont pas forcément la même intensité. Ils restent longtemps asymétriques. À mesure de leur progression, les troubles moteurs réduisent l’autonomie, la vie relationnelle et professionnelle, et la qualité de vie du patient.

Les symptômes non moteurs sont également importants et concernent jusqu’à 70 % des patients : problèmes de sommeil, perte d’odorat (anosmie), troubles cognitifs, troubles de l’équilibre, douleurs, constipation, mictions urgentes, dépression… Ils apparaissent parfois avant les symptômes moteurs et peuvent être ou devenir plus invalidants que ces derniers. Chez certains patients, des troubles du comportement en sommeil paradoxal (mouvements brusques voire violents accompagnant les rêves) ou des troubles digestifs apparaissent plusieurs années avant l’atteinte motrice.

Le diagnostic de la maladie de Parkinson est délicat car les symptômes apparaissent insidieusement et aucun n’est réellement spécifique ou systématiquement présent. De plus, il n’existe pas d’analyse biologique ou d’examen d’imagerie qui permet d’établir le diagnostic avec certitude. Celui-ci ne peut être posé que par un neurologue, après une série de tests cliniques. L’amélioration des symptômes suite à l’instauration d’un traitement dopaminergique, ainsi que la progression inexorable du handicap fonctionnel, permettront de conforter un diagnostic posé précocement.

Une prise en charge par étapes

Aucun traitement ne permet d’empêcher l’apparition ou l’évolution de la maladie. Les médicaments aujourd’hui disponibles assurent un apport en dopamine visant à traiter les symptômes moteurs. La L‑dopa, qui est un précurseur de la dopamine, est le traitement de référence. D’autres médicamentsqui miment l’effet du neuromodulateur au niveau des neurones (agonistes de la dopamine) ou qui inhibent les enzymes en charge de dégrader la dopamine au niveau cérébral (inhibiteurs de la monoamine oxydase de type B, inhibiteurs de la C‑O‑méthytransférase) peuvent y être associés. Parce qu’ils n’empêchent pas la progression de la dégénérescence neuronale, ils doivent être régulièrement adaptés au cours de l’évolution de la maladie.

Après cinq à dix ans de traitement, des complications motrices surviennent : des « phases on-off » rendent l’efficacité du traitement dopaminergique variable selon les moments de la journée, avec des périodes de mobilité entrecoupées de phases d’akinésie, qui rendent la marche difficile et le risque de chute plus élevé. Les dyskinésies secondaires à l’action du traitement sont aussi plus fréquentes et peuvent s’avérer invalidantes. Un apport continu en dopamine est alors nécessaire : il peut être assuré par le fractionnement des prises de L‑dopa dans la journée, ou l’utilisation de pompes qui administrent de manière continue de la L‑dopa (par voie jéjunale) ou un agoniste dopaminergique (apomorphine, par voie sous-cutanée). La stimulation cérébrale profonde permet aussi de restaurer cet effet continu du traitement chez certains patients. Le choix entre ces traitements dits « de seconde ligne » se fait au cas par cas, selon le profil, l’âge et les préférences du patient.

À mesure que la maladie évolue, ses symptômes non moteurs peuvent apparaître et, parfois, devenir plus invalidants que les difficultés motrices. Les médicaments destinés à compenser le déficit dopaminergique n’ont pas d’efficacité sur ces manifestations. La prise en charge ne peut être que symptomatique, adaptée aux symptômes du patient. Elle reste imparfaite, en attendant la mise au point de traitements neuroprotecteurs.

Enfin, les approches rééducatives non médicamenteuses sont importantes : l’exercice physique, la kinésithérapie ou le renforcement musculaire permettent d’améliorer la marche et l’équilibre, tandis que la rééducation orthophonique peut être utile pour prendre en charge les troubles cognitifs, de la déglutition, les difficultés à parler ou la gêne à l’écriture. 

Les enjeux de la recherche

Si les différentes anomalies neuronales en jeu dans la pathogenèse de la maladie de Parkinson sont connues, l’initiation, la propagation et l’aggravation de ces phénomènes restent à comprendre précisément. Décrypter les mécanismes via lesquels l’α‑synucléine devient anormale et se propage permettra d’aboutir à des perspectives thérapeutiques.

Parkinson, maladie d’origine centrale ou périphérique ?

L’hypothèse d’une origine périphérique de la maladie est avancée depuis plusieurs années. Pour certaines équipes, la maladie prendrait sa naissance dans l’intestin et progresserait ensuite vers le cerveau, via l’axe intestin-cerveau, une voie majeure de la communication nerveuse.

Plusieurs éléments soutiennent cette hypothèse : statistiquement, la maladie de Parkinson touche moins souvent les personnes qui ont une section du nerf vague − l’un des principaux nerfs de l’axe intestin-cerveau − que le reste de la population. Par ailleurs, les troubles digestifs devancent les signes moteurs chez certains malades. Enfin, la plupart des patients parkinsoniens ont une synucléinopathie au niveau du système nerveux entérique.

Chez l’animal, il est expérimentalement possible de rendre l’α‑synucléine anormale au niveau cérébral en introduisant cette protéine au niveau entérique (c’est-à-dire au niveau de l’intestin). Parallèlement, l’injection intracérébrale de la protéine anormale conduit à une modification de la structure de l’α‑synucléine au niveau des neurones entériques. L’anomalie conformationnelle pourrait donc progresser dans les deux sens de l’axe intestin-cerveau, sans que l’on soit pour l’heure capable de déterminer si l’un initie l’autre, ou encore si les deux phénomènes sont simultanés et déclenchés par un autre processus.

Parce que le microbiote intestinal joue un rôle déterminant dans l’interaction permanente entre intestin et cerveau, le lien entre un déséquilibre de sa biodiversité (dysbiose) et la survenue de la maladie de Parkinson fait l’objet de nombreux travaux. Plusieurs études ont d’ailleurs décrit l’existence d’un déséquilibre du microbiote chez les malades parkinsoniens. On ne sait pas pour l’heure si la dysbiose favorise la maladie par le biais d’une inflammation locale, par la présence d’une bactérie spécifique ou par son impact sur la structure de l’α‑synucléine. Quoiqu’il en soit, la présence concomitante d’une dysbiose et d’α‑synucléine est nécessaire pour obtenir le développement d’une symptomatologie évocatrice de la maladie dans les modèles animaux.

Pour d’autres chercheurs, l’origine périphérique de la maladie se situerait dans le bulbe olfactif : l’olfaction est en effet souvent et précocement altérée dans la maladie de Parkinson, et les cellules nerveuses qu’il contient sont touchées par la synucléinopathie. Des travaux ont d’ailleurs montré que cette dernière pouvait se propager du bulbe olfactif vers différentes régions.

Mieux comprendre les mécanismes de dégénérescence neuronale

Établir l’origine et la nature des mécanismes de dégénérescence neuronale est indispensable pour développer de nouvelles approches thérapeutiques. L’inflammation, la synucléinopathie et le fonctionnement des organites neuronaux sont particulièrement étudiés, notamment grâce aux travaux menées sur les formes génétiques de la maladie.

Les liens entre l’inflammation cérébrale et l’immunité sont aujourd’hui mieux connus grâce à l’étude des mutations du gène LRRK2, impliquées dans la forme monogénique la plus fréquente de la maladie. Si la fonction exacte de la kinase LRRK2 reste en partie indéterminée, il semble qu’elle intervienne dans l’immunité innée, en régulant la fonction des macrophages et de la microglie. Des interactions entre l’immunité périphérique et l’immunité centrale, qui sont normalement assurées par LRRK2, pourraient être altérées en cas de mutation, et favoriser l’apparition de la maladie de Parkinson.

Sur le plan cellulaire, le rôle des mitochondries et du réticulum endoplasmique fait l’objet d’importants travaux. Lorsqu’elles sont défectueuses, les mitochondries subissent normalement un processus de destruction contrôlée au sein de la cellule, appelé mitophagie. Dans les formes génétiques de la maladie de Parkinson associées à des mutations des gènes PINK1 et PRKN/Parkin, la régulation de la mitophagie serait anormale. Les mitochondries défectueuses pourraient survivre et favoriser la production d’espèces réactives de l’oxygène néfaste pour le bon fonctionnement neuronal. Il est d’ailleurs possible de réduire expérimentalement la dégénérescence neuronale chez la souris, en rétablissement la qualité du réseau mitochondrial.

Les mitochondries jouent un rôle clé dans l’activation de voies de l’immunité et la mitophagie est un mécanisme important de régulation qui atténue ces réponses, permettant de les limiter dans le temps. Il n’est donc pas surprenant qu’un ensemble d’études récentes ait montré une implication de PINK1 et PRKN/Parkine dans la régulation de voies de l’immunité innée et adaptative. La perte de ces fonctions s’est révélée exacerber les symptômes cliniques dans des modèles animaux, apportant un argument fort en faveur du rôle du système immunitaire dans la maladie de Parkinson.

Le réticulum endoplasmique, quant à lui, est responsable de la synthèse, des modifications post-traductionnelles et de l’acheminement des protéines dans et hors de la cellule. Il héberge des protéines dites « chaperonnes » dont le rôle est de permettre aux autres protéines nouvellement produites d’acquérir leur conformation normale. Celles qui sont mal repliées font généralement l’objet d’une dégradation par autophagie. Mais, soumis à un stress chronique, par exemple protéotoxique associé à l’accumulation toxique d’α‑synucléine malade, le réticulum endoplasmique n’assure plus ses activités habituelles. Dans la maladie de Parkinson, son dysfonctionnement pourrait donc être situé en amont du processus de neurodégénérescence.

Enfin, les liens entre l’α‑synucléine et la mort neuronale ne sont pas clairement établis. On pense que le dysfonctionnement mitochondrial pourrait découler d’une interaction pathologique entre les amas de la protéine anormale et les mitochondries. Comprendre la façon dont l’α-synucléine perturbe leur homéostasie pourrait aider à identifier de nouvelles cibles thérapeutiques.

Améliorer les traitements existants

L’optimisation de la prise en charge des malades et des traitements actuels reste un élément important de la recherche clinique. L’objectif est de pouvoir proposer des posologies ou des formulations plus adaptées aux différents stades et symptômes de la maladie. Les recherches concernant l’utilisation de la stimulation cérébrale profonde se poursuit aussi, dans le but d’adapter ses paramètres en fonction des activités du patient à l’aide de l’intelligence artificielle, d’identifier les zones cérébrales plus pertinentes à cibler pour lutter contre l’ensemble des symptômes associés à la maladie de Parkinson, ou d’élargir son utilisation à d’autres pathologies.

Ralentir la neurodégénérescence

Aujourd’hui, les chercheurs tentent de développer des traitements qui permettent de freiner la perte des neurones dopaminergiques, mais aussi des médicaments qui limiteraient la diffusion de la maladie aux autres neurones cérébraux. Pour être efficaces, ces traitements dits neuroprotecteurs devront être administrés le plus précocement possible dans l’histoire de la maladie.

La plupart des approches thérapeutiques développées ciblent l’un des mécanismes moléculaires identifiés comme dysfonctionnels chez les malades, qui concernent l’homéostasie neuronale (voie LRRK2, GBA, PINK1…) ou la synucléinopathie. Concernant cette dernière cible, trois pistes sont à l’étude :

• Augmenter l’élimination des agrégats d’alpha-synucléine : l’immunisation passive, qui consiste à administrer des anticorps monoclonaux de synthèse dirigés contre les agrégats, permettrait leur élimination. Plusieurs ont été testés et certains, comme le prasinezumab, semblent prometteurs. Sans être insurmontable, l’une des principales difficultés de cette stratégie est de permettre aux anticorps de franchir efficacement la barrière hémato-encéphalique qui protège le cerveau de la circulation sanguine. Par ailleurs, il faut pouvoir générer des anticorps suffisamment spécifiques des formes agrégées de l’alpha-synucléine, afin de préserver les fonctions physiologiques des formes normales.
• Diminuer la production d’alpha-synucléine, grâce à des ARN interférents (ou siRNA) capables de bloquer la traduction du gène de l’alpha-synucléine en protéine. Une telle approche doit toutefois être finement régulée pour ne pas aboutir à une perte de fonction totale de l’alpha-synucléine.
• Diminuer les propriétés d’agrégation de l’alpha-synucléine, par l’utilisation de petites molécules capables d’interagir avec les formes non encore agrégées d’alpha-synucléine.

Il a été par ailleurs décrit que le fer s’accumule de façon anormale dans la substance noire : cette accumulation favoriserait, directement et indirectement (par le biais de radicaux libres), la mort des neurones dopaminergiques selon un mécanisme connu sous le nom de « ferroptose ». Parce qu’il a été montré que des chélateurs de fer sont efficaces chez l’animal pour inhiber la mort neuronale, des travaux sont aujourd’hui menés pour tester cette approche chez l’humain. Des essais ont par exemple été conduits avec la défériprone. Pour l’heure, la principale difficulté est de ne cibler que le fer anormalement accumulé, et d’épargner le fer circulant utile pour le métabolisme des globules rouges.

Une approche complémentaire à la lutte contre la mort neuronale repose sur l’apport de facteurs neurotrophiques, c’est-à-dire des protéines qui favorisent le développement et le fonctionnement des cellules nerveuses au niveau cérébral. Si l’efficacité clinique d’une telle approche est décrite dans des études à court terme, elle apparaît pour l’heure trop limitée par rapport aux mécanismes de neurodégénérescence pour réussir à les compenser à plus long terme.

Par ailleurs, une nouvelle approche est aujourd’hui développée : la neuroillumination. Elle repose sur l’implantation cérébrale de dispositifs qui délivrent une lumière du proche infrarouge au niveau de la substance noire, afin de stimuler la fonction mitochondriale des neurones dopaminergiques malades. Cette photobiomodulation de la substance noire pourrait avoir l’avantage de stopper la neurodégénérescence, et donc de ralentir la perte des fonctions motrices. Les données précliniques encourageantes doivent encore être validées chez l’Homme.

Vers des thérapies géniques et cellulaires ?

La thérapie génique consiste à délivrer un gène correcteur d’un dysfonctionnement dans un tissu cible. Elle a fait l’objet de nombreuses études dans la maladie de Parkinson. Certaines visent à accroître la production de dopamine en délivrant des gènes qui codent pour les enzymes en charge de sa synthèse, d’autres visent à optimiser et/ou protéger le fonctionnement des neurones dopaminergiques restants. Une troisième approche consisterait en l’introduction d’une version « normale » du gène responsable de la maladie, notamment dans les formes monogéniques.

L’utilisation de la thérapie cellulaire, pour remplacer les neurones dopaminergiques perdus, connaît quant à elle un nouvel essor depuis qu’il est possible de reprogrammer n’importe quelle cellule d’un organisme en neurone dopaminergique. Une fois implantées dans le tissu cible en présence de facteurs de croissance appropriés, ces cellules souches pluripotentes induites peuvent évoluer en neurones matures et fonctionnels. Pour l’heure, des chercheurs ont réussi l’exercice dans des modèles animaux de maladie de Parkinson. Cependant, l’application de cette approche chez l’Homme se heurte encore à la difficulté de reconstituer non seulement les neurones dopaminergiques, mais aussi leurs connexions complexes avec les autres neurones cérébraux.

Identifier des biomarqueurs

Actuellement, aucun examen sanguin ou d’imagerie ne permet de poser un diagnostic de la maladie de Parkinson avec certitude. De la même façon, le suivi de l’évolution de la maladie se fonde uniquement sur des observations cliniques. La recherche de biomarqueurs d’aide au diagnostic, de biomarqueurs pronostiques de l’évolution ou prédictifs de l’efficacité des traitements est cependant menée depuis plusieurs années au sein de larges cohortes de patients. L’idée est de mener des batteries de tests chez ces sujets, pour mieux caractériser leur maladie et son évolution et, à terme, pour identifier des marqueurs utiles à l’amélioration de leur prise en charge et au développement de traitements plus adaptés aux spécificités de leurs troubles. Ces marqueurs auront également un intérêt majeur pour détecter la maladie plus précocement, lorsque des traitements préventifs auront fait la preuve de leur efficacité.

Ces biomarqueurs pourraient venir de l’imagerie nucléaire (scintigraphie, PET scan), de l’imagerie magnétique (IRM), de l’analyse des fluides biologiques (sang, liquide céphalo-rachidiens), mais aussi de capteurs utilisés dans le quotidien (tonalité de la voix, vitesse de marche…).

Pour aller plus loin

• La maladie de parkinson, causes, mécanismes biologiques, symptômes, diagnostic et traitements – dossier de l’Institut du cerveau et de la moelle épinière
• Maladie de Parkinson – dossier de Santé publique France
• Maladie de Parkinson – guide patient de la Haute autorité de santé
• Maladie de Parkinson – dossier de l’Assurance maladie