Douleur

Un symptôme fréquent, parfois vécue comme une fatalité

La douleur serait à l’origine de près de deux tiers des consultations médicales. Elle fait l’objet de nombreuses études, aussi bien fondamentales que cliniques. Cette recherche est indispensable pour comprendre plus précisément les mécanismes en jeu dans la douleur et, ainsi, permettre l’élaboration de nouveaux traitements.

Dossier réalisé en collaboration avec Didier Bouhassira, unité Inserm 987 Physiopathologie et pharmacologie clinique de la douleur, Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt. 

Comprendre la douleur

La douleur repose avant tout sur le ressenti du patient. Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP), il s’agit d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée, ou ressemblant, à celle liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle. 

Les douleurs sont classifiées selon leur nature et leur durée. 

Aiguë ou chronique ?

La douleur aiguë joue un rôle d’alarme qui va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à un stimulus mécanique, chimique ou thermique : elle est liée à des stimulations intenses qui déclenchent immédiatement un mécanisme de transmission d’informations depuis les terminaisons nerveuses – les récepteurs de la douleur appelés nocicepteurs, localisées au niveau de la peau, des muscles, articulations, viscères… – vers le cerveau. 

Il existe plusieurs types de nocicepteurs, chacun étant spécialisé dans la transmission d’une sensation particulière : piqûre, brûlure, température, pression… Lorsqu’un danger conduit à leur activation, ces terminaisons nerveuses transforment les informations reçues en impulsions électriques. Dans le cas d’une main posée par inadvertance sur une plaque brûlante, par exemple, ces impulsions naissent au niveau des nocicepteurs cutanés et se propagent le long des nerfs grâce à l’activation successive des canaux ioniques présents tout le long de ces fibres. Ces canaux constituent d’ailleurs les cibles des anesthésiques, utilisés préventivement avant la réalisation d’un geste douloureux. 

L’information chemine ainsi via la moelle épinière, puis jusqu’au cerveau : c’est alors seulement que le signal est identifié et perçu comme étant douloureux. Cependant, la main a été dégagée de la source de chaleur avant même ce décryptage, grâce à un arc réflexe situé au sein de la moelle épinière. Les premiers systèmes de modulation de la douleur, qui impliquent des neurotransmetteurs comme le GABA ou les endomorphines, se mettent dès lors en place. 

Si la douleur aiguë persiste au-delà de trois mois, elle évolue en douleur chronique. Cette sensation perd alors sa signification de signal d’alarme : la douleur n’est plus un symptôme mais devient une maladie. Entrent dans cette catégorie certaines douleurs musculaires, articulaires, les migraines ou encore des douleurs associées à des lésions nerveuses. Dans ce cas, on les classifie selon les mécanismes physiopathologiques qu’elles mettent en jeu : 

  • Les douleurs inflammatoires, associées à des phénomènes d’inflammation qui perdurent anormalement. Il s’agit par exemple de douleurs articulaires. Dans ce cas, l’activation chronique des fibres de la douleur entraîne leur sensibilisation qui se généralise ensuite à tout le système de la douleur. Aussi, même en traitant la cause en périphérie, le système peut rester hyper réactif.
  • Les douleurs neuropathiques, liées à des atteintes du système nerveux central ou périphérique (lésions de nerfs, blessure...), de la moelle épinière, liées aux amputations ou à un accident vasculaire cérébral… Ces lésions concernent directement le système de détection de la douleur : elles rendent le système d’alarme défaillant et incontrôlable par les antalgiques classiques.
  • Les douleurs mixtes, qui associent une composante inflammatoire et une composante neuropathique, comme dans les lombosciatiques. Ces douleurs sont souvent rencontrées dans le cadre de cancers ou après une chirurgie.
  • Les douleurs nociplastiques, définies plus récemment, sont liées à des altérations de la nociception (c’est-à-dire du système de détection de la douleur) dans lesquelles aucune lésion n’est retrouvée. Elles pourraient reposer sur une modification des systèmes de contrôle et de modulation de la douleur. On les rencontre notamment chez des patients atteints de fibromyalgie, de troubles fonctionnels intestinaux ou dans certaines céphalées chroniques.

Douleur, environnement et subjectivité

Le ressenti de la douleur est un phénomène très subjectif qui peut être extrêmement différent selon les individus, mais aussi chez une même personne, selon son environnement : le contexte affectif, socio-culturel, ethnologique ou religieux… peut largement moduler la perception de la douleur. Il existe en effet un lien étroit entre la douleur et le contexte psychosocial. L’imagerie cérébrale montre d’ailleurs que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont liés aux centres des émotions. 

De plus, il existe dans le cerveau et la moelle un puissant système de contrôle de la douleur qui fait notamment intervenir des endorphines et régule le transfert des informations douloureuses en provenance de la périphérie. Ce système peut être maîtrisé par apprentissage, comme le font typiquement les sportifs de haut niveau qui continuent à jouer malgré leur blessure ou le fakir capable de dormir sur une planche à clous. Il peut aussi être activé par des situations psychologiques favorables ou intervenir, par exemple, dans un effet placebo.

La douleur a‑t-elle un genre ?

De nombreuses études ont décrit des différences entre femmes et hommes en termes de perception de la douleur. Certaines sont même retrouvées chez les animaux. Elles pourraient reposer sur des différences physiologiques, mais des facteurs psycho-sociaux et culturels seraient prédominants dans cette équation. 

Genre et santé, attention aux clichés ! Douleur – animation pédagogique – 1 min 03 (2017)

Près de 30% de la population victime de douleurs chroniques

D’après une vaste étude française menée auprès de 30 155 personnes représentatives de la population générale, les douleurs chroniques affectent environ 30% des adultes. Cette prévalence augmente avec l’âge. Dans les deux tiers des cas, les douleurs sont d’intensité modérée à sévère. Elles affectent davantage les femmes et les catégories socio-professionnelles les moins favorisées. 

Les douleurs neuropathiques concernent quant à elles près de 7% des Français, avec un pic entre 50 et 64 ans. Ces douleurs touchent davantage des personnes qui ont des professions manuelles et vivent en milieu rural. 

Les douleurs répertoriées affectent principalement le dos, le cou et les épaules, les membres, la tête, l’abdomen. Elles sont souvent associées à des dépressions, une anxiété, des troubles du sommeil et une altération de la qualité de vie. En raison cet impact et des recours au système de soins induits, la douleur a un coût socio-économique élevé.


La migraine, cas typique de douleur

En France, près de 11 millions de personnes souffrent de migraines, environ 15% des femmes et 7% des hommes. Cette affection entraîne des crises récurrentes, souvent insupportables, dont la durée varie de quelques heures à plusieurs jours. Les chercheurs ont mis en évidence des facteurs de risque, notamment génétiques, et connaissent mieux les mécanismes en cause. Si les motifs de déclenchement des crises restent encore mal identifiés, ils sont en partie liés à des épisodes de vasodilatation des vaisseaux intracrâniens. Des médicaments efficaces ont été découverts pour leur prise en charge : les triptans, qui favorisent la vasoconstriction et réduisent la libération de composés inflammatoires, et plus récemment, des molécules qui ciblent le CGRP (calcitonin gene-related peptide), un peptide impliqué dans la neuromodulation de la douleur et la vasodilatation.
Pour en savoir plus sur les migraines


Soulager la douleur

Les médicaments

Les douleurs inflammatoires sont aujourd’hui bien prises en charge grâce aux antalgiques de référence : le paracétamol, l’aspirine, les anti-inflammatoires ou encore la morphine et ses dérivés pour les douleurs les plus rebelles. Efficaces contre des douleurs aiguës, ces médicaments présentent des effets secondaires non négligeables (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …) s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique. 

Les douleurs neuropathiques, liées à une lésion du système nerveux périphérique ou central, répondent très mal aux antalgiques précédents, à part à certains opioïdes. Mais, les effets secondaires à long terme de ces derniers ne permettent pas de les utiliser en cas de douleurs chroniques. De ce fait, les principaux traitements aujourd’hui utilisés pour la prise en charge des douleurs neuropathiques sont des antidépresseurs et des antiépileptiques. Si ces deux types de médicaments présentent moins d’effets indésirables, ils n’ont qu’une efficacité modérée, et observable chez seulement environ 50% des patients. Des traitements locaux sous forme de patchs (anesthésiques locaux ou capsaïcine) ou d’injections peuvent également être utilisés lorsque la douleur n’est pas trop étendue. 

La toxine botulique sert aussi depuis peu pour lutter contre les douleurs neuropathiques périphériques, lorsque les traitements précédents n’ont pas été efficaces ou pas suffisamment. Son administration, par injections sous-cutanées, a une durée d’action de trois mois (parfois plus), sans effet indésirable notoire. Mais de par son mode d’administration, la toxine botulique reste réservée aux douleurs neuropathiques superficielles qui ne concernent pas un territoire trop étendu. Son utilisation pourrait être prochainement élargie à certaines migraines chroniques. 

Le cannabis à usage médical est lui-aussi utilisé pour le traitement de douleurs réfractaires dans différents pays, notamment européens. Pour l’instant, il n’est pas autorisé en France. Cependant, une expérimentation a été lancée en mars 2021 pour évaluer son efficacité et la faisabilité de cette prescription dans différentes pathologies, dont les douleurs neuropathiques sévères qui ne répondent pas aux autres traitements. Les résultats sont attendus pour 2023. 

Les traitements non pharmacologiques

Acupuncture, relaxation, sophrologie ou encore hypnose : de nombreuses approches non médicamenteuses ont pris une place importante dans les centres antidouleur. Chez certains patients, elles peuvent parfois permettre de diminuer les prises médicamenteuses. 

La neuromodulation transcutanée électrique externe (TENS) est une technique dans laquelle des électrodes collées sur la peau soulagent les douleurs en regard. 

La stimulation électrique médullaire est par ailleurs utilisée depuis de nombreuses années, notamment chez des patients atteints de lombosciatiques chroniques. La technique consiste à implanter des électrodes le long de la dure mère, la membrane qui entoure la moelle épinière. Elles sont ensuite reliées à un stimulateur, lui-même implanté sous la peau du patient au niveau de l’abdomen. Le système est contrôlé par une télécommande externe qui permet au patient de déclencher des stimulations quand la douleur augmente. Ces stimulations brouillent le message douloureux et réduisent son intensité. 


Mesurer la douleur

Bien que la douleur soit subjective, il existe des outils pour la caractériser et l’évaluer. Des questionnaires et des échelles de douleur permettent d’en décrire les manifestations, et d’en mesurer l’intensité ainsi que l’impact sur la qualité de vie. 

  • Pour les adultes, l’échelle la plus utilisée est l’échelle numérique, graduée de 0 pour une absence de douleur, à 10 pour la douleur maximale imaginable.
  • Pour les enfants, les médecins utilisent souvent une échelle avec des visages.
  • Concernant les douleurs neuropathiques, deux échelles – développées en France mais utilisées à l’international – permettent respectivement de diagnostiquer ce type de douleurs (DN4) et d’évaluer leur intensité (NPSI).

Ces outils aident les équipes médicales à choisir le traitement le plus adapté à la situation. 


Les enjeux de la recherche

La recherche sur la douleur est très active. En France, le Réseau de recherches sur la douleur regroupe une trentaine d’équipes autour de thématiques de recherche tant fondamentales que cliniques. 

Mieux comprendre

De grandes avancées dans la compréhension de la douleur ont été accomplies ces dernières années, en particulier concernant les mécanismes en jeu dans la douleur chronique. 

Il a aussi été montré que la douleur n’est pas uniquement « neuronale » : les cellules gliales du système nerveux central et certaines cellules immunitaires sont aussi impliquées dans l’apparition des douleurs, en particulier dans celle des douleurs neuropathiques. Si certaines fonctions gliales sont altérées, ces cellules sécrètent des substances (gliotransmetteurs) qui stimulent les neurones sensoriels et exacerbent la douleur. 

La découverte des phénomènes de sensibilisation périphérique et centrale a par ailleurs permis de comprendre l’hypersensibilité à la douleur (parfois durable), après une intervention chirurgicale ou une lésion nerveuse. Ce phénomène explique en partie pourquoi des événements douloureux postérieurs peuvent être ressentis de façon exacerbée chez certains patients. 


Voir la douleur

Les techniques d’imagerie cérébrale, et notamment l’IRM fonctionnelle (IRM‑f), ont indéniablement permis à la recherche de franchir une étape importante. Grâce à elles, la douleur peut être identifiée, visualisée, voire quantifiée au niveau cérébral. Elles permettent aussi de traduire en images les liens étroits entre douleur et émotion. 

Étant donné que la douleur implique différents réseaux cérébraux, la connectivité entre les différentes régions cérébrales serait modifiée en cas de douleur chronique. L’imagerie cérébrale est donc utile également pour mieux comprendre ces mécanismes et d’identifier des facteurs prédictifs locaux qui expliqueraient la vulnérabilité de certains à développer une douleur chronique. 


Élargir l’arsenal thérapeutique

Sur le plan non pharmacologique, la neuromodulation transcranienne cérébrale est en plein développement. Elle vise à interagir avec le mécanisme de contrôle de la douleur par une stimulation de nature magnétique ou électrique. Ces approches sont développées contre des douleurs sévères et résistantes aux autres traitements. L’approche magnétique présente l’avantage de ne pas nécessiter l’implantation d’électrodes dans le cerveau. Cette technique donne de bons résultats dans la fibromyalgie mais aussi dans le traitement des douleurs neuropathiques, sans effets secondaires. L’étude TRANSNEP a montré que l’efficacité de cette approche peut durer au moins 6 mois chez certains patients. 

Dans la douleur – film pédagogique – 1 min 28 – vidéo extraite de la série La boîte noire (2014)

Vers une prise en charge sur mesure

Beaucoup de travaux visent à personnaliser le traitement de la douleur, en identifiant les patients qui répondent bien à un traitement donné, qu’il s’agisse de médicaments existants ou de ceux en développement. Dans ce but, des marqueurs de réponse biologiques, génétiques, cliniques sont recherchés : ils permettront d’éviter, non seulement de traiter inutilement certaines personnes avec une molécule inefficace chez eux, mais aussi de passer à côté de sous-groupes de patients répondeurs à une nouvelle approche thérapeutique. 

A ce jour, les marqueurs identifiés, plutôt cliniques, sont par exemple utilisés pour savoir si un patient qui souffrent de douleurs neuropathiques doit bénéficier d’un traitement par antidépresseurs ou par antiépileptiques. Ces marqueurs sont issus de résultats de tests psychophysiques qui permettent une évaluation très fine des symptômes, pour distinguer des sous-types de patients présentant a priori un même type de douleur. 

Le projet européen DOLORisk qui vient de se conclure a ainsi permis de mettre en évidence des facteurs prédictifs de douleurs chroniques neuropathiques pour aider au repérage des patients les plus vulnérables. Il s’agit de paramètres génétiques, mais aussi psychologiques, physiques ou liés à la lésion. Dans son sillage, le projet européen IMI PainCare a été lancé avec l’objectif de mieux comprendre les facteurs de réponse pharmacologique en cas de douleurs chroniques, en se fondant autant sur le ressenti du patient que sur des biomarqueurs fonctionnels. Ce projet intègre différents types de douleurs chroniques, dont les douleurs neuropathiques, les douleurs pelviennes et celles plus spécifiquement liées à l’endométriose.


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