Contraception

En France, lors d’une enquête conduite en 2016, plus de 7 femmes sur 10 en âge de procréer − et leurs partenaires masculins − étaient concernés par la contraception, c’est-à-dire par l’utilisation de moyens pour réduire le risque d’une grossesse non souhaitée. Différentes méthodes sont aujourd’hui à leur disposition. Leur efficacité, leur sécurité, ou encore l’utilisation qui en est faite, font l’objet de travaux de recherche en biologie et surtout en sociologie. L’objectif : que chacun et chacune puissent trouver la contraception qui lui convient. 

Dossier préparé en collaboration avec Samir Hamamah, responsable de l’unité de biologie de la reproduction du CHU de Montpellier (unité Inserm 1203, Développement embryonnaire précoce humain et pluripotence, Montpellier), Nathalie Bajos, directrice de recherche à l’IRIS (Institut de recherche interdisciplinaire sur les enjeux sociaux – Sciences sociales, politique, santé – unité Inserm 997) et Mireille le Guen, démographe à l’Institut national d’études démographiques.

En France, selon le dernier Baromètre santé, 92 % des femmes en âge de procréer qui ne désirent pas de grossesse utilisent un moyen de contraception. Si ces méthodes permettent avant tout de réduire le risque de grossesses non désirées, certaines offrent en outre d’autres bénéfices : les préservatifs protègent des infections sexuellement transmissibles, et plusieurs moyens de contraception hormonale ont un impact positif sur les règles douloureuses ou sur certains symptômes d’hyperandrogénie tels que l’acné.

Les moyens de contraception existants

Les moyens de contraception actuellement disponibles sont assez nombreux et, mise à part la ligature des trompes et la vasectomie (stérilisation à visée contraceptive, voir plus loin) qui sont uniquement autorisées pour les personnes majeures, ils peuvent tous être utilisés dès l’adolescence.

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À savoir : Certaines marques de préservatifs sont désormais délivrées gratuitement en pharmacie au moins de 26 ans. Les jeunes filles et femmes de moins 26 ans ont en outre un accès gratuit à la plupart des autres moyens de contraception, y compris à la consultation nécessaire à leur prescription et aux actes qui y sont liés, comme de potentiels examens biologiques. Pour en savoir plus

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Des études permettent d’évaluer l’efficacité théorique des moyens de contraception lorsqu’ils sont utilisés de façon optimale, ainsi que leur efficacité réelle qui prend en compte les risques de mauvaise utilisation. L’efficacité théorique est mesurée par l’indice de Pearl, qui correspond au nombre de grossesses accidentelles pour 100 femmes qui ont utilisé un moyen contraceptif de façon optimale, sur 12 mois. L’écart entre efficacité théorique et efficacité réelle est nul avec certains moyens comme l’implant ou le dispositif intra-utérin (DIU, également nommé stérilet). Mais il peut être assez important, par exemple avec la pilule ou le préservatif : environ 8 % à 10 % des naissances en France résultent d’un échec de contraception chez les utilisateurs et les utilisatrices de ces deux méthodes, avec un risque supérieur chez les femmes jeunes, celles qui ont déjà plusieurs enfants, et dans un contexte social désavantagé. Le risque d’échec contraceptif est encore plus important avec des méthodes telles que le retrait ou l’abstinence périodique.

Les moyens de contraception hormonale

Différents moyens de contraception destinés aux femmes se fondent sur l’administration d’hormones qui vont bloquer l’ovulation, densifier la glaire cervicale pour empêcher le passage des spermatozoïdes dans l’utérus et/ou amincir l’endomètre pour empêcher l’implantation d’un ovule fécondé.

Certains délivrent une hormone de la famille des progestatifs (implant, dispositif intra-utérin, certains contraceptifs oraux ou injectables), alors que d’autres associent un progestatif et un œstrogène (certains contraceptifs oraux ou injectables, anneau vaginal, patch). Dans le second cas, on parle de contraception « œstroprogestative ».

L’efficacité théorique de ces méthodes est généralement très bonne, mais elles peuvent être associées à des effets indésirables, en particulier dans le cas des formules œstroprogestatives. En outre, des contre-indications existent, en particulier en cas d’antécédents ou de facteurs de risque vasculaires. C’est pourquoi les contraceptifs hormonaux doivent faire l’objet d’une prescription, réalisée à l’issue d’une consultation médicale éventuellement associée à des examens complémentaires.

Méthode	Efficacité en condition d’utilisation optimale	Efficacité dans la pratique	Fréquence d’administration
Implant	99,95%	99,95%	À renouveler tous les trois ans
DIU (dispositif intra-utérin ou stérilet) hormonal	99,8%	99,8%	À renouveler tous les cinq ans
Contraceptif injectable	99,95%	97%	Une injection toutes les 4 à 12 semaines
Pilule œstroprogestative	99,7%	92%	À prendre chaque jour
Pilule progestative	99,7%	92%	À prendre chaque jour
Patch	99,7%	92%	À renouveler une fois par semaine
Anneau vaginal	99,7%	92%	À renouveler une fois par mois

Les moyens de contraception mécanique

D’autres moyens de contraception n’utilisent pas d’hormones : ils empêchent mécaniquement la rencontre entre les spermatozoïdes et l’ovule.

Méthode de contraception	Efficacité en condition d’utilisation optimale	Efficacité dans la pratique	Fréquence d’utilisation
DIU (dispositif intra-utérin ou stérilet) au cuivre	99,4%	99,2%	À renouveler tous les cinq ans
Préservatif masculin	98%	85%	À chaque rapport
Préservatif féminin	95%	79%	À chaque rapport
Diaphragme	94%	84%	À chaque rapport
Cape cervicale	81% pour les femmes qui n’ont jamais accouché 74% pour les femmes qui ont déjà accouché	84% pour les femmes qui n’ont jamais accouché 68% pour les femmes qui ont déjà accouché	À chaque rapport

La stérilisation à visée contraceptive

Des interventions chirurgicales, rares en France mais assez répandue dans d’autres pays, permettent de supprimer la possibilité de concevoir un enfant : il s’agit de la ligature des trompes pour les femmes et de la vasectomie pour les hommes.

Pour les femmes, la procédure consiste à sectionner ou à obturer les trompes de Fallope, les « tubes » par lesquels transitent les ovules pour passer des ovaires à l’utérus. L’intervention nécessite une hospitalisation de 24 à 48 heures et une anesthésie générale. La stérilisation féminine doit être considérée comme définitive. Les opérations restauratrices sont lourdes et les résultats aléatoires : les grossesses après « reperméabilisation tubaire » ne sont obtenues que dans une minorité́ de cas. Mais en cas de désir de grossesse, le recours à la fécondation in vitro reste possible.

Chez les hommes, la vasectomie consiste à sectionner ou à obturer les canaux de transport des spermatozoïdes (canaux déférents ou spermiductes). Elle doit également être considérée comme irréversible, sa réversibilité étant incertaine. Une « désobturation » effectuée dans les trois ans suivant la vasectomie permet le retour de la fertilité dans 30 % à 70 % des cas, et ce taux diminue avec la durée de la vasectomie.

Pour en savoir plus sur la stérilisation à visée contraceptive

Méthode de contraception	Efficacité optimale la première année d’utilisation	Efficacité réelle la première année d’utilisation
Stérilisation masculine ou vasectomie	99,9%	99,85%
Stérilisation féminine	99,5%	99,5%

Les autres méthodes contraceptives

Méthode de contraception	Efficacité en condition d’utilisation optimale	Efficacité en pratique
Abstinence périodique	97 à 95%	Jusqu’à 75%
Retrait	96%	73%
Spermicides	82%	71%

La contraception d’urgence

Après un rapport sexuel non protégé ou mal protégé (rupture d’un préservatif, oubli de pilule, contraception mal utilisée…), il existe des méthodes de « rattrapage » pour éviter une grossesse non souhaitée. On parle de contraception d’urgence. Deux méthodes sont disponibles : la méthode hormonale et la méthode mécanique.

La méthode hormonale, ou « pilule du lendemain », s’appuie sur l’administration de lévonorgestrel (à prendre dans les 72 heures qui suivent le rapport non protégé) ou d’acétate d’ulipristal (à prendre dans les 5 jours), pour bloquer ou retarder l’ovulation. Plus elle est administrée rapidement et plus elle est efficace. Elle est accessible gratuitement aux mineures, sans ordonnance médicale, en pharmacie, à l’infirmerie scolaire, dans les centres de santé sexuelle et dans les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD).

La méthode mécanique passe quant à elle par la mise en place d’un DIU au cuivre dans les 5 jours qui suivent le rapport à risque.

Pour en savoir plus sur la contraception d’urgence

Contraception hormonale et santé

La contraception œstroprogestative : un risque avéré de thrombose veineuse

La contraception œstroprogestative est associée à une augmentation du risque de thrombose veineuse (phlébite) et d’embolie pulmonaire, car les œstrogènes favorisent la coagulation et donc la formation de caillots dans les veines (thrombus). Ce risque dépend de la nature du progestatif et de la dose d’œstrogène employées. Il est majoré avec les pilules qui contiennent du gestodène, du désogestrel, du drospirénone ou de l’acétate de cyprotérone, par rapport à celles qui utilisent le levonorgestrel ou le norgestimate. Le risque est également majoré avec les patchs et les injections d’œstroprogestatifs. 

Concrètement, l’utilisation d’œstroprogestatifs multiplient par 3 à 6 le risque de maladie veineuse thromboembolique, avec un effet « starter » : ce risque est plus important la première année d’utilisation. En outre, il s’accroît avec l’âge, notamment après 35 ans, et avec le tabagisme. Après 35 ans, l’accident thromboembolique veineux concerne 12 femmes sur 10 000 qui utilisent une contraception œstroprogestative, contre 3,5 sur 10 000 chez les non utilisatrices.

Et le risque artériel ?

Le risque d’accident artériel (accident vasculaire cérébral ischémique ou infarctus du myocarde) est également légèrement augmenté par la contraception œstroprogestative (multiplié par 1,6 à 1,8). Mais il reste faible : chez les utilisatrices de 35 ans, le taux d’AVC est de 23/100 000, celui d’infarctus du myocarde est de 12/100 000. Ce risque est accru en cas de tabagisme, d’hypertension artérielle, de diabète, de dyslipidémie et de migraines avec ou sans aura qui surviennent en dehors des règles (donc hors migraines cataméniales).

Contraception hormonale : une protection contre les cancers de l’ovaire et de l’endomètre

La contraception hormonale est associée à une réduction importante du risque de développer un cancer de l’ovaire ou de l’endomètre : il diminue de 30 à 50 %, avec un bénéfice qui persiste jusqu’à 30 ans après l’interruption de la contraception. 

Par ailleurs, une augmentation modérée du risque de cancer du sein est retrouvée en cours d’utilisation de la contraception œstroprogestative. Mais elle régresse après l’arrêt de la contraception hormonale. Une augmentation du risque de cancer infiltrant du col de l’utérus a aussi été décrite chez les utilisatrices de contraception orale, notamment en cas de durée prolongée, avec un impact qui semble lui aussi s’estomper après l’arrêt. Toutefois, des biais existent dans ces observations, notamment parce que l’exposition aux papillomavirus (responsables de cancers du col de l’utérus) est modifiée par l’utilisation d’une contraception orale.

Pour en savoir plus sur la thématique Pilule et cancers consulter le site de l’Institut national du cancer

Contraception hormonale et régulation du cycle menstruel

La pilule régule artificiellement le cycle menstruel. Un saignement dit « de privation » − que l’on confond avec les règles − survient pendant la « pause » entre deux plaquettes pour les pilules que l’on prend 21 jours sur 28. Les saignements sont ainsi réguliers et prévisibles. En outre, une utilisation en continu, sans faire de pause entre deux plaquettes (ou en sautant les comprimés placebo des pilules qui comprennent 28 comprimés par plaquette), suspend les saignements.

La contraception hormonale peut également atténuer, voire supprimer, le syndrome prémenstruel et les douleurs liées aux règles, mais aussi réduire le volume des règles très abondantes (ménorragie).

Cependant, il est à noter que la contraception hormonale pourrait être associée à des symptômes de dépression et à des troubles de la libido.

Contraception hormonale et excès d’androgènes

La contraception œstroprogestative réduit les manifestations de l’hyperandrogénie, principalement l’acné. L’hyperandrogénie correspond à un excès d’androgènes, (hormones masculines comme la testostérone) dans l’organisme. Chez la femme, ces hormones sont normalement produites en petite quantité par les ovaires et les surrénales. En bloquant le fonctionnement des ovaires, la contraception œstroprogestative peut réduire la production ovarienne d’androgènes et, ainsi, certaines manifestations d’hyperandrogénie.

Les enjeux de la recherche

La recherche en santé publique sur la contraception (en sociologie, démographie et épidémiologie) constitue un vaste champ de recherche à l’Inserm depuis les années 90. L’objectif est de mieux comprendre l’évolution des pratiques, ainsi que les mécanismes de l’offre et de la demande contraceptive. Ces travaux permettent notamment aux instances d’adapter les politiques publiques pour permettre au plus grand nombre d’avoir accès à la contraception qui lui convient. 

De son côté, la recherche biomédicale planche sur des contraceptifs hormonaux qui pourraient aussi protéger contre les infections sexuellement transmissibles ou encore sur des formulations (galéniques) de longue durée d’action, qui faciliterait leur usage. Enfin, des études fondamentales, notamment conduites à l’Inserm, permettent de proposer de nouvelles pistes pour développer la contraception masculine.

Comprendre l’offre et la demande

L’accès à la contraception est un enjeu majeur à l’échelle mondiale pour réduire les grossesses non souhaitées qui contraignent les perspectives sociales et professionnelles des femmes concernées, mais aussi les avortements, notamment dans les pays où ils ne sont pas pratiqués de façon sûre ou sont interdits.

En France, des travaux de l’Inserm et de l’Ined portent sur la diffusion des contraceptifs dans les différentes classes d’âges et selon les catégories sociales, avec par exemple le programme FECOND initié en 2010. Les enquêtes successives qui ont été conduites ont montré une baisse de l’utilisation de la pilule au cours des quinze dernières années, en particulier après la « crise des pilules » en 2012, qui avait pointé du doigt le surrisque thromboembolique associé à certains contraceptifs oraux. Les femmes des milieux favorisés se sont davantage tournées vers le DIU et celles des milieux plus précaires vers le préservatif ou le retrait, deux méthodes dont l’efficacité est moins bonne. Ces études mettent aussi en avant des différences d’accès aux cabinets de gynécologie. L’offre de soins y est plus individualisée et l’accès au DIU facilité, mais ils sont difficilement accessibles dans les zones rurales ou sous-dotées, et pratiquent fréquemment des dépassements d’honoraires. Le suivi des pratiques se poursuit.

Comprendre le rapport à la contraception

Les travaux en sociologie mettent en avant un schéma stéréotypé et médicalisé de la contraception en France. Le préservatif est très utilisé lors des premiers rapports sexuels, la pilule prend le relai, puis le DIU une fois que le nombre d’enfants souhaités est atteint. Dans près de 70 % des cas, les femmes qui utilisent une contraception ont pour cela besoin d’un suivi médical et de prescriptions. Ce schéma est entretenu par les prescripteurs et les politiques publiques de remboursement, favorables à certaines pilules et au DIU. 

Mais l’acceptation de ce modèle médicalisé se fragilise. Des recherches pointent le rejet par un nombre important de femmes de la médicalisation de la contraception et de l’utilisation de produits hormonaux. Des chercheurs s’intéressent aux motivations de cette « hormonophobie » supposée, qui s’inscrit dans un contexte de refus des effets indésirables liés à l’utilisation de la contraception hormonale et d’intérêt pour des pratiques jugées plus « naturelles » (retrait, abstinence périodique).

Pour une responsabilité plus partagée

Différents travaux pointent la responsabilité excessive qui pèse sur les femmes en matière de contraception, par rapport à celle des hommes. De tout temps, les femmes ont très majoritairement pensé et organisé la contraception, parce qu’elles portent les enfants, mais aussi parce que si un avortement doit être envisagé, ce sont elles qui doivent le gérer sur le plan matériel, physique et psychologique. Or se procurer les moyens de contraception et les utiliser correctement représentent une charge mentale, financière et organisationnelle importante. Sans compter que beaucoup d’entre elles doivent supporter des effets indésirables associés. Aussi, ces travaux encouragent la recherche à découvrir de nouveaux contraceptifs masculins pour que les hommes aient davantage de méthodes à leur disposition. 

D’autres recherches se penchent sur les connaissances des hommes relatives à la contraception et sur leur niveau d’acceptation du partage de cette responsabilité. Cette acceptation est en partie culturelle, puisque par exemple en Espagne, le recours à des méthodes masculines (stérilisation masculine, préservatif et retrait) est trois fois plus fréquent qu’en France.

De nouveaux contraceptifs ?

Des recherches portent sur la simplification d’utilisation de certains contraceptifs et le prolongement de leur durée d’action, pour améliorer leur efficacité « en vie réelle ». Des implants biodégradables sont par exemple développés pour éviter leur retrait par un médecin, ainsi que des patchs qu’on applique puis retire immédiatement. Ces derniers portent des microaiguilles qui se dissolvent dans le derme et permettent ainsi l’administration d’un contraceptif efficace une semaine à un mois. Autre exemple, un anneau vaginal capable de délivrer des principes actifs pendant un an. En plus des molécules contraceptives, cet anneau pourrait renfermer des molécules anti-infectieuses pour prévenir le risque d’infections sexuellement transmissibles.

Quant aux contraceptifs masculins, de nouvelles pistes sont étudiées pour proposer des moyens fondés sur la biologie. Actuellement, à l’échelle mondiale, 27 % de la contraception est masculine (préservatif, vasectomie, retrait). Ce bas niveau s’explique en partie par la compréhension et la maîtrise tardives des mécanismes de production des spermatozoïdes (par rapport aux connaissances sur le fonctionnement des ovaires), et par la difficulté à bloquer des millions de spermatozoïdes (par rapport à un ou deux ovules). Néanmoins, la contraception hormonale masculine, associant un progestatif et de la testostérone, a été testée et a montré son efficacité : une azoospermie (absence de production de spermatozoïdes) est obtenue dans 85 à 90 % des cas après environ deux mois d’utilisation. Toutefois, les développements n’ont jamais été poussés jusqu’à la commercialisation. La crainte des effets possibles de cette approche sur les fonctions et le désir sexuels masculins, ou celle d’une « atteinte à la virilité », participent aussi à ce retard.

Toutefois, des recherches fondamentales ont permis de découvrir de nouvelles cibles thérapeutiques qui permettent de bloquer la production ou la mobilité des spermatozoïdes sans toucher aux taux d’hormones masculines. C’est le cas de la protéine JAM‑C, présente dans les cellules germinales et indispensable à la spermatogenèse, ou encore de la protéine BRDT (bromodomain testis-associated) également essentielle à la spermatogenèse et qui peut être bloquée par une petite molécule (JQ1) identifiée dans les banques moléculaires. Une autre cible est la protéine EPPIN (epididymal peptidase inhibitor) exprimée spécifiquement dans l’épididyme, et qui peut être inactivée par la molécule EP055, conduisant à l’inhibition de la motilité spermatique chez l’animal. Une autre approche repose sur l’équivalent d’une vasectomie réversible : injecté dans les canaux déférents, un gel composé de polymères (Vasalgel) bloque le passage du sperme et induit la lyse des spermatozoïdes. Ce gel à l’avantage de pouvoir se résorber grâce à l’injection d’un solvant adapté.

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• Contraception : Une offre très large mais mal connue – magazine de l’Inserm n°31, mai-juin 2016

Pour aller plus loin

• Choisir sa contraception – questionsexualité.fr (conçu par Santé publique France)
• Contraception – Organisation mondiale de la Santé
• Contraception – ameli.fr (site de l’Assurance maladie)
• Contraception, les fiches mémo de la Haute autorité de santé