Allergies

L’allergie est un dérèglement du système immunitaire qui correspond à une absence ou à une perte de tolérance vis-à-vis de substances a priori inoffensives : les allergènes. Le nombre de personnes allergiques a considérablement augmenté depuis plusieurs décennies, notamment en raison de facteurs environnementaux. Heureusement, il existe des solutions efficaces pour leur prise en charge, qu’il s’agisse de traitements médicamenteux ou de stratégies de désensibilisation.

Dossier mis à jour avec Laurent Reber, directeur de recherche Inserm, responsable de l’équipe Asthme, allergie et immunothérapie dans l’unité de recherche Infinity (unité 1291 Inserm/CNRS/Université de Toulouse) à Toulouse.

Comprendre les allergies

Les allergies correspondent à une hypersensibilité à une ou plusieurs substances de l’environnement appelées « allergènes ». L’exposition à ces substances inoffensives pour les personnes non allergiques déclenche une réaction immunitaire excessive qui s’accompagne de manifestations respiratoires (rhinite, asthme), intestinales (diarrhée, douleur intestinale), et/ou cutanées (urticaire, dermatite atopique), voire généralisées (anaphylaxie).

La fréquence des allergies dépend de l’âge, de facteurs environnementaux associés à l’individu (alimentation, tabagisme…) et à son du lieu de vie (pollution, végétation…). Dans les pays développés, elle a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. Par exemple, la fréquence des allergies respiratoires a été multipliée par 3 en 30 ans. En France, environ un tiers de la population– enfants et adultes – réagit à au moins un allergène.

Une grande variété d’allergènes

Il existe de très nombreuses substances susceptibles de provoquer une allergie. On classe notamment ces allergènes en fonction de la voie par laquelle nous y sommes exposés.

Les allergènes respiratoires

Les pneumallergènes sont inhalés (exposition par voie respiratoire). Les plus fréquents sont des substances issues des acariens, d’autres présentes dans la salive et sur la peau d’animaux, ainsi que les pollens et les moisissures.

Le nombre de personnes sensibilisées à des pollens a augmenté au cours des dernières années, en lien avec le changement climatique. En France, les allergies au pollen concernent désormais environ 20 % des enfants âgés de plus de 9 ans et 30 % des adultes.

Les allergènes alimentaires

Les trophallergènes sont ingérés (exposition par voie digestive). Presque tous les aliments sont capables de déclencher une allergie. Les principaux allergènes alimentaires sont présents dans le lait de vache, les œufs de poule et l’arachide, ainsi que dans les poissons et les fruits de mer, le blé, le sésame, les fruits à coque (comme la noisette), les fruits et légumes (comme la pomme, le céleri, le kiwi)…

Il existe aussi des allergies croisées pollens-aliments : les personnes sensibles au pollen de bouleau sont par exemple souvent allergiques aux fruits de la famille des rosacées : pommes, pêches, cerises et abricots.

Des allergies alimentaires concerneraient environ 8 % des enfants et 10 % des adultes. Elles peuvent entraîner une réaction généralisée sévère, nommée anaphylaxie (pour en savoir plus sur l’anaphylaxie).

Les médicaments

Administré par voie orale ou intraveineuse, les médicaments sont également susceptibles de provoquer des allergies. C’est en particulier le cas d’antibiotiques comme les béta-lactamines, d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, de curares utilisés en anesthésie, ou encore de produits iodés administrés pour réaliser des examens d’imagerie médicale...

Les allergènes de contact

Des substances de nature très variée peuvent déclencher une allergie simplement par contact direct avec la peau. Des allergènes de contact sont en particulier présents dans des boutons, fermetures éclair, montures de lunettes, bijoux de fantaisie et autres accessoires qui contiennent du nickel ou du chrome, dans des produits cosmétiques et des parfums, ou encore dans le henné noir utilisé pour réaliser des tatouages temporaires…

Le latex est un autre allergène de contact. Il entre dans la composition de nombreux produits courants (gants, préservatifs, jouets et matériels médicaux...) et la fréquence de l’allergie à cette substance augmente chez les personnes qui y sont particulièrement exposées : les professionnels de santé et les patients qui ont subi plusieurs interventions chirurgicales (comme les enfants opérés de spina bifida). Dans un tiers des cas, ces personnes allergiques au latex souffrent d’allergies croisées latex-aliments, au premier rang desquels la banane, l’avocat, le kiwi et la châtaigne

Les venins d’hyménoptères

Enfin, parmi les substances connues pour être allergènes, les venins d’hyménoptères – abeilles, guêpes, frelons…– sont souvent associée à la survenue de réactions anaphylactiques. 

Différentes maladies allergiques 

Asthme allergique

Certains allergènes (acariens, pollen, poils d’animaux, médicaments) peuvent déclencher un asthme allergique par inflammation des voies respiratoires. L’allergie entraîne alors un gonflement des bronches et un rétrécissement des voies respiratoires qui rendent la respiration difficile et provoquent une toux, un essoufflement, des sifflements respiratoires et une oppression thoracique.

Cette forme d’asthme concernerait 7 à 10 % de la population. Sa prévalence est stable depuis plusieurs années, et tend même à diminuer légèrement, sauf chez les enfants d’âge scolaire. 

Rhinite et conjonctivite allergiques

La rhinite allergique et la conjonctivite allergique surviennent le plus souvent ensemble, déclenchées par des allergènes comme les pollens, les acariens ou encore les substances présentes chez les animaux. La rhinite allergique correspond à une inflammation de la muqueuse nasale qui provoque des écoulements (« nez qui coule »), des éternuements, des démangeaisons... La conjonctivite correspond quant à elle à une inflammation de la muqueuse de l’œil : les yeux sont rouges et « pleurent ».

Ces manifestations peuvent être saisonnières, notamment en cas d’allergie aux pollens, ou permanente, par exemple si elles sont liées à une allergie aux acariens. Elles concerneraient désormais 15 à 20 % de la population : vraisemblablement trois fois plus qu’il y a 25 ans.

Urticaire et dermatite atopique

L’urticaire et la dermatite atopique (ou eczéma atopique) sont des maladies inflammatoires de la peau qui peuvent être provoquées par une allergie aux acariens, aux pollens ou alimentaire.

L’urticaire survient de manière soudaine, avec l’apparition de plaques gonflées et rouges. La « crise » dure entre quelques heures et quelques jours. La dermatite atopique est en revanche davantage une maladie chronique : elle se manifeste par des lésions recouvertes de squames (peau morte) qui persistent quelques semaines à plusieurs années. Cette maladie allergique touche surtout les enfants, mais elle peut persister ou apparaître à l’âge adulte. Elle concerne environ 10 % de la population générale.

Les mécanismes de l’allergie

En cas d’allergie, le système immunitaire identifie un allergène comme étant un intrus qu’il doit éliminer, au même titre qu’un virus ou une bactérie pathogène. Il déclenche alors une réponse excessive vis-à-vis de cette substance inoffensive chez un individu non allergique. 

La réaction déclenchée la plus fréquente est médiée par des anticorps appelés immunoglobulines de type E (IgE). Ces anticorps nous aident à lutter contre les infections, en particulier celles associées à certains parasites. Mais chez les personnes allergiques, des IgE qui reconnaissent spécifiquement un ou plusieurs allergènes sont produits à l’occasion d’une première exposition. Ils peuvent persister dans l’organisme et se fixer sur des cellules immunitaires, des mastocytes dans les tissus et des basophiles dans la circulation. Lors d’une nouvelle exposition au(x) même(x) allergène(s), ces IgE le/les identifient immédiatement et activent des cellules immunitaires sur lesquelles ils sont fixés. Une fois activées, ces cellules libèrent des molécules qui favorisent l’inflammation : histamine, cytokines, leucotriènes... Ces facteurs peuvent induire une constriction des bronches ou une dilatation des vaisseaux sanguins, responsables des symptômes cliniques (rougeurs, sécrétions, œdèmes...) observés lors de la réaction allergique.

Plus rarement, des allergies peuvent être médiées par d’autres mécanismes. L’un d’eux fait intervenir d’autres immunoglobulines, des IgG, également spécifiques d’un ou plusieurs allergènes. Ces anticorps provoquent des symptômes allergiques en activant un acteur de l’immunité nommé « complément ». Un troisième mécanisme met en jeu des lymphocytes T. Il est par exemple impliqué dans certaines allergies médicamenteuses.

Les maladies allergiques peuvent avoir une composante héréditaire. C’est le cas pour l’asthme ou encore la dermatite atopique. Une prédisposition génétique peut exposer à une production excessive d’IgE, une hyperréactivité des mastocytes qui libèrent plus facilement de l’histamine et d’autres médiateurs inflammatoires, ou encore une barrière cutanée ou une muqueuse affaiblie.

Le diagnostic des allergies

Une allergie est diagnostiquée par un médecin allergologue. Au-delà du diagnostic, le médecin identifiera l’allergène responsable.

Le diagnostic repose en premier lieu sur un interrogatoire minutieux, visant à détailler les symptômes, les circonstances déclenchantes, les antécédents du patient et de sa famille, son environnement de vie habituel et occasionnel (travail/école, loisir, exposition aux animaux domestiques, tabagisme passif…) et ses habitudes de vie. Un examen clinique est par ailleurs nécessaire pour vérifier l’état de santé des poumons (sifflements éventuels), du nez (présence de polypes, obstruction), ou encore de la peau. 

Les tests cutanés

Lorsque la suspicion d’allergie est confirmée, le médecin allergologue procède à des tests cutanés, ou prick-tests. Ceux-ci peuvent être pratiqués dès les premiers mois de vie. Ils sont le plus souvent effectués sur la face interne de l’avant-bras, parfois dans le dos (en particulier chez le nourrisson). Ils consistent à piquer l’épiderme à l’aide de microaiguilles, en traversant une goutte d’extrait allergénique préalablement déposée sur la peau. Outre les allergènes à tester, le médecin dépose une goutte de solution « témoin négatif » (solution neutre) et une goutte « témoin positif » (histamine et/ou codéine). Aucune réaction ne doit se produire au niveau du témoin négatif : il permet d’écarter une réaction liée au frottement. En revanche, une réaction locale doit s’observer au niveau du témoin positif : il permet de s’assurer que le patient n’est pas/plus sous l’effet de médicaments antiallergiques. 

Les tests de provocation

Si besoin, le diagnostic d’une allergie peut être confirmé par un test de provocation, par administration de l’allergène au niveau de la muqueuse respiratoire ou digestive. Le recours à ce type de tests est limité en raison des risques pour le patient, et de leur complexité de réalisation et d’interprétation. Ils doivent être impérativement réalisés à l’hôpital ou dans un établissement à même de prendre en charge d’éventuelles réactions allergiques graves.

Le traitement des allergies

La prise en charge des maladies allergiques débute, lorsque cela est possible, par l’éviction des allergènes mis en évidence par les tests d’allergie. Cette mesure d’éviction est associée à des traitements médicamenteux destinés à réduire l’intensité des réactions allergiques, principalement des antihistaminiques et éventuellement des corticoïdes. L’adrénaline injectable est utilisée en cas d’anaphylaxie.

La désensibilisation (ou immunothérapie allergénique) est indiquée à partir de l’âge de 5 ans. Elle a pour but de rendre le patient tolérant vis-à-vis de l’allergène auquel il réagit, en lui administrant des extraits allergéniques régulièrement pendant une période prolongée (idéalement 3 à 5 ans) : son système immunitaire va ainsi d’habituer à rencontrer la substance. Les premiers bénéfices apparaissent généralement dès trois ou quatre mois de traitement. L’immunothérapie allergénique s’applique préférentiellement aux patients qui souffrent d’allergies aux acariens, aux pollens, ou aux venins d’hyménoptères. La désensibilisation peut se faire par voie sous-cutanée, mais plus généralement on utilise la voie sublinguale : chaque matin, des gouttes d’allergènes sont déposées sous la langue, gardées deux minutes puis avalées. Des comprimés sont également disponibles pour certains allergènes. L’effet protecteur de la désensibilisation se prolonge habituellement plusieurs années après l’arrêt de celle-ci. Plusieurs études montrent que ce traitement réduit en outre le risque de développer d’autres allergies. 

Des anticorps monoclonaux peuvent aussi être utilisés en traitement de fond dans les formes sévères de certaines maladies allergiques résistantes aux autres traitements. Ils ciblent des mécanismes de l’allergie pour réduire les réactions immunitaires et les symptômes associés. Ils sont administrés toutes les deux à quatre semaines en milieu spécialisé (consultations d’allergologie, pneumologie, dermatologie) par injection sous-cutanée ou intraveineuse. Dans l’asthme allergique, plusieurs médicaments qui agissent sur des cibles différentes sont disponibles : l’omalizumab qui bloque l’action des IgE, le mepolizumab, le reslizumab et le benralizumab qui inhibent une cytokine (interleukine-5, ou IL‑5) ou son récepteur, et le dupilumab, qui bloque l’activité de deux autres interleukine (IL‑4 et IL-13) impliquées dans l’inflammation responsable des symptômes allergiques. Aux États-Unis (mais pas encore en France), l’omalizumab est aussi indiqué dans les allergies alimentaires médiées par des IgE, par exemple celles à l’arachide. Le dupilumab est quant à lui également utilisé dans la dermatite atopique, tout comme le tralokinumab, un autre anticorps qui cible l’IL-13.

Les enjeux de la recherche

Étudier les facteurs environnementaux.

L’augmentation rapide de la fréquence des allergies en population générale ne peut être expliquée uniquement par des facteurs génétiques. Les changements environnementaux – la modification du climat, la pollution ou encore la perte de biodiversité – sont incriminés.

Le réchauffement climatique a notamment pour conséquence un allongement de la période de pollinisation, une augmentation de la quantité de certains pollens dans l’air (comme les pollens d’ambroisie), ou encore une production de pollens dont le contenu allergénique est majoré. De plus, les zones de production des pollens allergisants sont modifiées, avec globalement une translation vers le nord. Un phénomène auquel il faut ajouter l’implantation ornementale de plantes allergisantes, telles que les cyprès et les bouleaux, loin de leur habitat naturel.

La pollution atmosphérique, notamment celle liée à l’ozone et aux particules de diesel, aurait aussi un rôle dans l’augmentation de fréquence des allergies respiratoires.

D’autres explications sont avancées comme des modifications des régimes alimentaires qui pourraient altérer le microbiote intestinal avec des implications sur le fonctionnement du système immunitaire. À ce titre, des travaux évaluent actuellement l’efficacité de probiotiques en prévention de la dermatite atopique chez l’enfant.

L’augmentation de la fréquence des allergies pourrait en outre s’expliquer par des interactions gènes-environnements. En effet, il est désormais bien établi que l’expression de nos gènes peut être modifiée par l’environnement, via des mécanismes épigénétiques.

Améliorer les traitements

Des avancées sont attendues en matière de désensibilisation grâce au développement de patchs désensibilisants qui permettent une exposition prolongée à de très faibles quantités d’allergènes. Ces patchs sont munis de microaiguilles et diffusent lentement l’allergène à travers la peau pour progressivement provoquer une meilleure tolérance. Une société française (DBV Technologies) développe par exemple un patch contre les allergies aux arachides pour les enfants de 1–3 ans et 4–7 ans, ainsi qu’un autre contre les allergies aux protéines de lait pour les enfants de 2 à 17 ans.

De nouveaux anticorps monoclonaux sont également à l’étude. L’astegolimab, qui agit en bloquant les récepteurs de l’interleukine 33 (IL-33), est par exemple développé dans l’asthme sévère. Par ailleurs, sachant que les anticorps monoclonaux déjà disponibles ciblent le plus souvent des mécanismes impliqués dans plusieurs formes d’allergies, certains qui sont actuellement indiqués dans une maladie allergique particulière pourraient bénéficier à des patients atteints d’une autre allergie. C’est déjà le cas de l’omalizumab, initialement développé dans l’asthme allergique puis étendu aux allergies alimentaires aux États-Unis.

Mais la réponse à ces biothérapies varie d’une personne à l’autre et il faut plusieurs semaines avant de pouvoir quantifier l’efficacité d’un anticorps monoclonal chez un patient donné. Afin d’éviter des traitements inutiles et couteux chez les patients non ou mauvais répondeurs, il est nécessaire de découvrir des marqueurs précoces de réponse à ces traitements.

En outre, les anticorps monoclonaux doivent être administrés en milieu spécialisé, régulièrement et sur le long terme : des contraintes qui conduisent souvent à une mauvaise observance, avec des délais trop prolongés entre deux injections, voire des interruptions de traitements. Des laboratoires essayent donc de développer de petites molécules à prendre par voie orale, ciblant également les mécanismes de l’allergie. Parmi ces médicaments, le rémibrutinib et l’acalabrutinib (des inhibiteurs de la Bruton tyrosine kinase, ou BTK) bloquent la libération de facteurs d’inflammation par les mastocytes et basophiles. Le rémibrutinib a montré de bons résultats dans l’urticaire et l’acalabrutinib contre les allergies à l’arachide.

Des laboratoires travaillent aussi sur des anticorps monoclonaux de longue durée d’action. Récemment, le depemokimab, un anti-interleukine 5 à administrer par voie sous-cutanée seulement deux fois par an, a été approuvé dans l’asthme et les rhinosinusites chroniques avec polypes nasaux.

Enfin, une autre approche en développement repose sur la vaccination. Deux équipes Inserm, en collaboration avec l’entreprise Néovacs, développent un vaccin thérapeutique destiné à faire produire des anticorps anti-IgE par l’organisme des personnes qui présentent une allergie sévère. Chez l’animal les résultats sont prometteurs. La vaccination réduit la réaction allergique consécutive à une exposition à un allergène alimentaire et le risque de choc anaphylactique. L’objectif est qu’une ou plusieurs administrations de ce vaccin protègent le patient du choc anaphylactique pendant plusieurs années. Cette approche pourrait également fonctionner pour d’autres allergies médiées par les IgE, notamment celles aux venins d’hyménoptère.

Pour aller plus loin

• AllergoLyon
• Allergie – dossier de l’Assurance maladie
• Allergie alimentaire – dossier de l’Assurance maladie
• Allergie – dossier de l’Association française pour la prévention des allergies
• Atmo France – surveillance de la qualité de l’air, notamment des pic de pollen
• World Allergy Organization