Alcool et santé : bilan et perspectives

Dossier réalisé en collaboration avec le Pr Mickaël NAASSILA, Directeur de l’équipe Inserm ERI 24 Groupe de Recherche sur l'Alcool & les Pharmacodépendances (GRAP) - Juin 2011.

La consommation d’alcool diminue régulièrement en France, cependant la proportion de personnes en difficulté avec l’alcool reste stable à 10 % de la population adulte. L’addiction à l’alcool est une maladie chronique et hautement récidivante en dépit des traitements, notamment en cas d’association avec un terrain anxieux ou dépressif. Elle entraîne de nombreuses complications hépatiques, cardiovasculaires et neurologiques ainsi que des cancers. L’étude de facteurs prédictifs ou de vulnérabilité à la dépendance est en cours pour améliorer sa prise en charge.

Une consommation très fréquente

La consommation d’alcool est en baisse depuis une quarantaine d’années en France, elle a été divisée par deux entre 1960 et 2009. Aujourd’hui, environ 7 % des adultes ne boivent jamais et 15 % boivent tous les jours (dont 23 % d’hommes et 8 % de femmes). Le vin reste de loin la boisson la plus consommée (1).

La consommation débute le plus souvent à l’adolescence : 80 % des jeunes de 17 ans en ont consommé au cours des 30 derniers jours lorsqu’on les interroge. Les bières et les prémix (i) sont les boissons les plus populaires. Les jeunes Français déclarent des niveaux de consommation moyens par rapport aux autres pays européens.

 

Repères de consommation
L’alcool n’est pas un produit indispensable au fonctionnement de l’organisme. En cas de consommation, l’Organisation mondiale de la santé recommande de ne pas dépasser trois verres de boisson alcoolisée par jour pour les hommes et deux pour les femmes et de réserver un jour par semaine sans alcool. En deçà de ces seuils, le risque d’atteinte toxique liée à l’alcool semble moindre, sauf en ce qui concerne le cancer. Un verre de bière (250-300 ml), un verre de vin (150 ml) et une mesure de spiritueux (30-50 ml) contiennent une quantité voisine d’alcool (environ 10 g d’éthanol) (2).

Une toxicité importante pour l’organisme

La consommation d'alcool expose à des risques multiples pour la santé en fonction des quantités absorbées. Certaines maladies sont exclusivement attribuables à l’alcool, notamment la cirrhose alcoolique ou des atteintes neurologiques comme le syndrome de Korsakoff. Pour d'autres pathologies, l'alcool constitue un facteur de risques.

C’est le cas de certains cancers notamment des voies aérodigestives supérieures (bouche, pharynx, larynx, œsophage), du foie, du sein ou encore du cancer colorectal ainsi que des maladies cardiovasculaires (hypertension artérielle, cardiopathie ischémique). Par ailleurs, des troubles cognitifs sont observés chez plus de 50 % des personnes alcoolodépendantes et sont lentement réversibles (2) : altération de la mémoire, inadaptation de certains mouvements, etc.

Le foie, cible principale des effets de l’alcool
Plusieurs maladies hépatiques peuvent être provoquées par la consommation excessive d’alcool : stéatose (accumulation de lipides dans le foie), hépatite alcoolique, cirrhose. Elles peuvent exister isolément ou être associées et touchent davantage les femmes. Il s’agit de pathologies graves : en cas de cirrhose et/ou d’hépatite alcoolique sévère, la survie à 5 ans varie de 20 % à 60 %. Une étude française effectuée auprès de 2 000 consommateurs excessifs hospitalisés a montré que seulement 11 % ont un foie normal : 34 % ont une cirrhose alcoolique, 46 % une stéatose associée ou non à une fibrose et 9 % une hépatite alcoolique aiguë (2).

L’alcool, deuxième cause de mortalité en France

A dose excessive, l’alcool contribue de façon directe ou indirecte à 14 % des décès masculins et 3 % des décès féminins. Il s’agit de la 2e cause de mortalité prématurée en France (3). Au début des années 2000, environ 37 000 décès étaient attribuables à l'alcool (10 000 par cancer, 6 800 par cirrhose ou autres pathologies digestives, 3 000 par alcoolo dépendance et 2 300 par accidents de la route). En 2007, ce chiffre s’établissait autour de 30 000. Cette diminution s’explique par les campagnes de prévention, notamment routières, mais également par l’amélioration des traitements de la cirrhose alcoolique.

La consommation excessive d’alcool entraîne parallèlement des problèmes de conduite et des dommages sociaux. En 2006, les tribunaux ont prononcé plus de 271 condamnations pour homicide involontaire sous emprise de l’alcool et dans 28 % des cas de violences conjugales enregistrées en région parisienne, l'auteur consommait régulièrement des quantités importantes d'alcool.

"Binge drinking" : un comportement en hausse chez les jeunes

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Chez les jeunes, la tendance est au binge drinking. Cette pratique consiste à atteindre l’ivresse le plus rapidement possible. Les seuils sont de quatre verres ou plus d’alcool en moins de deux heures pour une fille et cinq pour un garçon, mais les consommations sont en général beaucoup plus importantes. En France, la moitié des jeunes de 17 ans ont pratiqué le binge drinking au cours des trente derniers jours et ce phénomène ne cesse d'augmenter (1). Cette pratique a pourtant des conséquences néfastes sur la santé des adolescents (diminution des capacités d’apprentissage et de mémorisation à long terme, impulsivité accrue, impact sur l’apprentissage des émotions, l’anxiété et l’humeur) et augmente les risques de dépendance par la suite. En outre, chaque semaine, 7 jeunes âgés de 18 à 24 ans perdent la vie sur les routes de France dans un accident lié à l'abus d'alcool et plus de 27 sont blessés.

Alcool et cerveau

A gauche : coupes de cerveau d’animaux adolescents qui ont consommé beaucoup d’alcool rapidement pour mimer le binge drinking. Les points noirs sur les photos indiquent les neurones morts dont le nombre est 2,5 fois plus important chez les adolescents exposés à l’alcool comparativement aux adultes (Obernier et al, Pharmacol Biochem Behav 2002)

A gauche : coupes de cerveau d’animaux adolescents qui ont consommé beaucoup d’alcool rapidement pour mimer le binge drinking.

L’alcool agit directement sur le cerveau avec des conséquences variables sur le comportement en fonction de la dose ingérée. Pour des alcoolémies inférieures ou égales à 0,50 g/l, l’éthanol a un effet stimulant qui s’accompagne d’une désinhibition : les tâches cognitives sont exécutées plus rapidement et avec une sensation subjective de facilité mais avec un taux d’erreurs accru.

Au-delà de 0,50 g/l, il a un effet sédatif et perturbe les fonctions motrices (perte d’équilibre, de la coordination des mouvements). Ces effets dépendent également d’une sensibilité individuelle aux effets de l’alcool qui s’explique en partie par des facteurs génétiques.

 

Des effets multiples sur les neurones

Régions cérébrales pour lesquelles le niveau de matière grise est lié à l’âge du premier contact avec l’alcool (Fig a). Schéma indiquant la corrélation entre l’âge des premières prises d’alcool et les valeurs mesurées de matière grise (Fig b).

Régions cérébrales pour lesquelles le niveau de matière grise est lié à l’âge du premier contact avec l’alcool (Fig a). Schéma indiquant la corrélation entre l’âge des premières prises d’alcool et les valeurs mesurées de matière grise (Fig b). Source : Neuropsychopharmacology 2006

Contrairement aux autres drogues, l’éthanol n’a pas de récepteurs spécifiques dans le cerveau mais agit sur de nombreuses cibles dont il modifie l’activité. Cela perturbe la transmission de plusieurs signaux nerveux excitateurs et inhibiteurs. L’alcool stimule notamment la libération de dopamine, neuromédiateur du plaisir, impliqué dans la dépendance.

A forte dose, l’alcool entraîne un remodelage des connections entre les neurones qui permet au cerveau de s’adapter à cette consommation, d’en amoindrir les effets et crée un appel à la consommation. Ce phénomène explique le danger que représente l’alcool au cours de l’adolescence. Jusqu’à l’âge de 20 ans, le cerveau continue de se développer. La consommation d’alcool au cours de cette période perturbe le développement normal du cerveau et augmente le risque de dépendance.

 

Le cycle de vie de l’alcool dans le corps
La concentration d’éthanol est maximale en 45 minutes si la personne qui a bu est à jeun et en 90 minutes au cours d’un repas. L’élimination se fait au rythme d’environ 0,15 g/l/h en cas de concentration supérieure à 0,50 g/l avec d’importantes variations d’une personne à l’autre. Chez la femme, la concentration plasmatique en éthanol est plus élevée que chez un homme pour une même quantité ingérée (2).

Alcool et grossesse : le syndrome d’alcoolisation fœtale

L’exposition prénatale à l’alcool a des effets dramatiques et permanents. L’éthanol franchit facilement la barrière placentaire et les concentrations chez le fœtus sont proches de celles de la mère. Les perturbations peuvent aller des troubles comportementaux mineurs à des anomalies sévères du développement se manifestant par un syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) : malformation du crâne et du visage, retard de croissance, handicaps comportementaux et cognitifs. Près d’un enfant sur deux atteints de SAF a un retard mental et la plupart ont des problèmes d’apprentissage, de mémoire, d’attention ou de comportement. L’incidence de ce syndrome est estimée à 0,5 à 3 cas pour 1 000 naissances en France, soit environ 400 à 1200 cas par an (2). L’absorption d’alcool est délétère pendant toute la période gestationnelle et il n’a jamais été mis en évidence de seuil en deçà duquel les risques sont nuls d’où les recommandations de 0 alcool pendant la grossesse.

Alcool et dépendance

La dépendance à l’alcool (comme pour les autres drogues) est liée à son usage répété, excessif et compulsif. L’individu perd le contrôle de sa consommation, devient tolérant aux effets négatifs et présente un syndrome de sevrage quand l’administration cesse : confusion, tremblements, voir des crises de convulsion. Le risque de récidive est élevé et prolongé après une période d’abstinence ou de réduction.

Environ 10 % des adultes sont en difficulté avec l’alcool (15 % d’hommes et 5 % de femmes) (1), principalement entre 25 et 64 ans. Cette proportion est restée stable depuis le début des années 1990. Les hommes au chômage et les travailleurs indépendants constituent les populations les plus à risque (5).

Tous égaux face à la dépendance ?

Il existe une vulnérabilité individuelle à la dépendance. Plusieurs facteurs ont été identifiés : génétique, personnalité/tempérament (impulsivité, recherche de sensations et la prise de risque), consommation précoce, environnement. Les études génétiques ont permis de confirmer le rôle de certains gènes dans la dépendance à l’alcool, comme les gènes codant des enzymes impliquées dans le métabolisme de l’alcool ou des protéines impliquées dans la neurotransmission Des études familiales et d’adoption, montrent une contribution notable des facteurs génétiques (entre 40 et 60 %) dans le risque de développer une dépendance (4).
Des travaux récents indiquent également que l’exposition à l’alcool à un stade précoce du développement, notamment pendant l’adolescence, voire in utero, augmente le risque de devenir dépendant. Une initiation de la consommation dès l’âge de 11-12 ans, multiplie par quatre-cinq le risque de développer la maladie par rapport à une initiation vers 18 ans.
Enfin, l’environnement joue un rôle important avec des facteurs sociaux, familiaux ou encore la facilité à consommer cette drogue (prix, disponibilité, publicité, facilité à induire une dépendance).

Des traitements pas suffisamment efficaces

Le traitement de la dépendance repose sur une psychothérapie, une modification des liens environnementaux et sociaux et des médicaments. Actuellement les objectifs consistent à atteindre idéalement une abstinence totale et à vie sinon, le retour à une consommation contrôlée. Malheureusement un faible nombre de patients est en recherche de traitement.
Les médicaments sont peu nombreux et d’une efficacité indéniable mais globalement modeste. Après traitement, seulement un tiers des patients reste abstinent à un an et 10 à 20% au bout de 4 ans. Les médicaments agissent au niveau du cerveau en compensant certaines perturbations induites par l'alcool. L’acamprosate et la naltrexone refrènent l'envie de boire et sont une aide au maintien de l'abstinence. Enfin, le disulfirame agit sur le principe de dissuasion. La consommation d’alcool provoque des réactions désagréables.
De façon générale, l’addiction à l’alcool est une maladie chronique et hautement récidivante qui nécessite un suivi à vie par un addictologue ou un psychologue.

L’alcoolisme s’accompagne souvent de troubles neuropsychiatriques tels que l’anxiété, la dépression, des troubles de l’humeur ou de la personnalité (15 à 30 % des cas pour la dépression et l’anxiété) (6). Cette association crée une difficulté majeure pour traiter les patients et constitue un mauvais pronostic de réponse au traitement. D’où l’importance de coordonner les soins entre addictologie et psychiatrie.

Le Baclofène en questions
Cette molécule a été mise sur le marché en 1974 pour traiter les contractures musculaires d’origine neurologique à des doses de 30 à 75 mg par jour. Dans l’alcoolisme, des études parues à partir des années 90 montrent des résultats contrastés sur l’alcoolodépendance. Mais un ouvrage paru en 2008 "Le dernier verre" fait grand bruit et remet cette molécule sur le devant de la scène. Son auteur, Olivier Ameisen y fait part de son expérience personnelle de rémission grâce à la prise quotidienne d’une dose massive de baclofène (>200 mg / jour). A ce jour, les études cliniques publiées sont de courte durée (4 à 12 semaines) avec peu de patients et n’ont évalué qu’une posologie de 30 mg par jour. Il n’est donc pas possible de statuer sur l’efficacité de ce médicament. Un essai clinique coordonné par le Pr Michel Detilleux est en projet en France pour tester cette molécule versus placebo à la dose de 90 mg/j, soit bien en deçà des doses recommandées par Olivier Ameisen, suspectées par ailleurs d’effets indésirables importants.

Une recherche pluridisciplinaire

Compte tenu des multiples enjeux de la consommation excessive d’alcool en France, les axes de recherche couvrent plusieurs domaines : épidémiologie, sciences sociales, neurosciences, neurobiologie ou encore cancérologie.

La dépendance

Les chercheurs travaillent sur les mécanismes liés à la dépendance au niveau du cerveau et notamment les structures impliquées dans l'addiction. Un modèle animal d’addiction à l’alcool, unique en France, permet d’étudier les bases neurobiologiques de la maladie et la recherche de nouveaux traitements efficaces. Plusieurs molécules sont en cours d'expérimentation. Elles agissent sur des neurotransmissions ou sur l'axe du stress dont on sait qu'il augmente pendant le sevrage et constitue un facteur de rechute (nalméfène, topiramate, ondansetron).
La stimulation cérébrale profonde au niveau du noyau accumbens ou du noyau sous-thalamique dans le cerveau, sites impliqués dans l'addiction, a également fait l’objet de résultats positifs chez le rat ou chez l'homme en cas de rechutes multiples. L'ablation partielle du noyau accumbens montre également une bonne tolérance et bonne efficacité avec seulement 25 % de rechute à 12 mois (7).

Les troubles associés

Les chercheurs travaillent également sur les mécanismes de développement des maladies organiques associées. L’objectif est de mieux comprendre les facteurs génétiques et environnementaux impliqués dans la vulnérabilité individuelle. Les chercheurs ont par exemple mis en place un modèle expérimental de la comorbidité alcoolisme-schizophrénie chez le rat.

La génétique

Des criblages génétiques notamment sur le génome entier permettent de déterminer les variations génétiques associées à la dépendance.

Une meilleure connaissance permettra de mieux comprendre la vulnérabilité à la maladie, le développement accru de pathologies comme la cirrhose ou l’hépatite chez certains alcoolodépendants et d'envisager une approche pharmacogénétique (voir encadré).

 

La génétique bientôt prédictive du traitement ?
Les progrès rapides effectués en génétique ont montré un apport significatif de certains gènes dans le développement de l’alcoolodépendance et pourraient avoir une influence sur le taux de réponse du patient à son traitement. L’Inserm a mis en place une étude avec une équipe hollandaise, permettant d’analyser dans une population de 108 patients alcoolodépendants la réponse à la naltrexone (52 patients) et à l’acamprosate (56 patients) en fonction du polymorphisme (variations de séquences) de sept gènes candidats, codant pour des récepteurs de neurotransmetteurs. L’objectif était d’évaluer la pertinence d’un traitement personnalisé en fonction du génome du patient. Les résultats montrent que l’efficacité de chaque traitement est effectivement dépendante d’une combinaison de polymorphismes génétiques. Il reste maintenant à les confirmer dans une population de taille plus importante et à regarder les effets à plus long terme et notamment sur la rechute. Enfin, dans un second temps, il s’agira de définir le profil génétique des patients alcoolodépendants pour choisir le traitement le plus adapté.
Source :
Ooteman et coll. "Predicting the effect of naltrexone and acamprosate in alcohol-dependent patients using genetic indicators". Addiction Biology 2009.

Le comportement

Des travaux montrent que l'exposition précoce à l'alcool, que ce soit in utero ou à l'adolescence, serait un facteur de risque considérable de dépendance ultérieure. A ce titre, l'Inserm coordonne un projet européen (Alcobinge) sur l’impact du binge drinking sur les fonctions cognitives et le fonctionnement cérébral chez les jeunes et dans des modèles animaux. L'observation par imagerie médicale de cerveaux d'étudiants français et anglais ayant consommé ou non de l'alcool de cette façon apportera des données précieuses sur les méfaits de cette pratique.

La Mission Associations de malades de l’Inserm se penche sur la thématique "Alcool"
La Mission Inserm Associations développe des actions avec les associations de malades. Il peut s’agir de programmes de formation, d’implication dans des programmes de recherche ou encore de débats. En décembre 2010, une rencontre-débat sur le thème « alcool et recherche » avec les 6 mouvements d’entraide aux personnes en difficulté avec l’alcool (voir associations de patients) a été organisée avec la Mission Alcool Addiction de l’Institut Santé publique (Aviesan). Cette rencontre a permis de réunir des membres de ces mouvements et des chercheurs. Par ailleurs, ces mêmes partenaires se rencontrent régulièrement depuis 2007 pour mettre en place des projets de recherche sur l’alcool.


Note
(i) Boissons alcoolisées destinées à un public jeune et dont le taux en alcool est masqué par des ajouts de sucre et d'arômes.

Références
(1) Observatoire français des drogues et des toxicomanies - La consommation d'alcool en France
(2) Expertise collective Inserm 2001. Alcool Effets sur la santé. Synthèse
(3) Observatoire français des drogues et des toxicomanies - Alcool : conséquences
(4) Expertise collective Inserm 2003. Alcool - Dommages sociaux, abus et dépendance
(5) Laure Com-Ruelle, Paul Dourgnon, Florence Jusot, Pascale Lengagne - Les problèmes d’alcool en France : quelles sont les populations à risque ? IRDES Questions d’économie de la santé n° 129 - Janvier 2008.
(6) Mickaël Naassila. L’Essentiel - Cerveau & Psycho - n°1 ; p : 70-90
(7) Wu HM et al. Preliminary findings in ablating the nucleus accumbens using stereotactic surgery for alleviating psychological dependence on alcohol. Neurosci Lett 2010 ; 473 (2) : 77-81


Liens utiles

Actualités

Associations de patients

Sites de référence à consulter

A lire également

  • Brochures d’information grand public à télécharger (Inpes)
  • Beck F., Legleye S., Le Nézet O., Spilka S. Atlas régional des consommations d’alcool 2005. Données INPES/OFDT. Saint-Denis : INPES, coll. Études santé territoires, 2008 : 336 p.
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