Hépatite B

Dossier réalisé en collaboration avec Philippe Roingeard,  Directeur de recherche de l’unité Inserm  966-Université de Tours – Novembre 2014

L’hépatite B est une maladie du foie causée par un virus à ADN de la famille des hepadnavirus. Non diagnostiquée, elle peut évoluer vers une cirrhose, voire un cancer du foie. Avec 350 millions de personnes atteintes à travers le monde, c’est une des maladies chroniques les plus fréquentes. Pourtant un vaccin permet de s’en prémunir.

L’hépatite B chronique est une maladie liée au virus de l’hépatite B (VHB). L’infection reste le plus souvent asymptomatique pendant de nombreuses années. Non diagnostiquée, elle peut évoluer et exposer les personnes contaminées à un risque élevé de cirrhose, puis de cancer du foie.

Dans notre pays, 3,2 millions de personnes auraient été en contact avec le VHB et plus de 280 000 souffriraient d’une forme chronique de l’infection. Ces chiffres se traduiraient par plus de 1 000 décès annuels dus à l’infection et à ses conséquences.

Les six virus de l’hépatite
L’hépatite est un terme générique sous lequel on rassemble les pathologies qui provoquent une inflammation du foie. Deux types d’agents peuvent causer une hépatite : des virus et des produits toxiques (alcool, médicament…). On parle ainsi respectivement des hépatites virales et des hépatites toxiques.
Les hépatites virales, de loin les plus fréquentes à travers le monde,  sont dues à l’un des six virus connus pour provoquer une hépatite : virus de l’hépatite A, B, C, D, E et G (l’existence d’un virus de l’hépatite F soupçonnée un temps a été depuis infirmée).
Les virus de l’hépatite A (VHA) et de l’hépatite E (VHE) se transmettent en cas de conditions d’hygiène précaires, via l’eau ou des aliments contaminés ; on les retrouve dans les selles de personnes infectées. Les deux virus provoquent une hépatite aiguë qui disparaît après quelques semaines d’évolution. La maladie associée au VHE est souvent plus discrète que celle associée au VHA.
L’hépatite D est due à un co-virus du VHB qui ne touche que les personnes déjà contaminées par ce dernier. Les deux virus utilisent les mêmes voies de transmission. Se protéger du VHB permet  de se protéger du VHD.
Le virus de l’hépatite G (VHG) se transmet par voie sanguine et n’entraîne que peu de symptômes.
Pour en savoir plus sur l’hépatite C

Un virus hautement contagieux

Virus de l’hépatite B © Inserm d’après ViralZone 2009 - Swiss Institute of Bioinformatics

Virus de l’hépatite B

Le virus de l’hépatite B se transmet facilement par voie sanguine ou sexuelle. En France, les nouvelles infections surviennent principalement lors de relations sexuelles non protégées avec une personne contaminée. Parallèlement, le partage de matériel d’injection ou de consommation de drogues est une voie de contamination possible pour les personnes toxicomanes.

Le VHB est un virus bien plus contagieux que le VIH : il peut donc se transmettre dans l’entourage de la personne contaminée par le biais de matériel souillé par des traces de sang (coupe-ongles, rasoir, boucles d’oreilles…), ou via du matériel mal désinfecté utilisé pour l’acupuncture, le tatouage, le piercing…

Le VHB peut également être transmis de la mère à l’enfant lors d’une grossesse ou d’un accouchement, si la mère n’est pas traitée (transmission du virus observée dans 40 à 90% des cas). Exceptionnel en France grâce au dépistage obligatoire du VHB pendant la grossesse, ce mode de contamination est très important dans les pays ne bénéficiant pas d’un système de santé efficace.

Historiquement, les infections par transfusion sanguine ont été un facteur important de propagation du virus en France avant les années 1990. Mais depuis la découverte du virus et la mise en place de mesures adaptées, le risque lié aux transfusions sanguines est nul.

Un vaccin injustement décrié
L’infection par le VHB peut être évitée en prenant des mesures de précaution vis-à-vis des principaux risques de contamination et en se faisant vacciner. Cette vaccination est aujourd’hui proposée simultanément aux autres vaccins recommandés ou obligatoires chez les enfants en bas-âge. En France, le vaccin est en outre obligatoire pour les professionnels de santé à risque élevé d’exposition.

Les polémiques sur l’innocuité du vaccin expliquent qu’une partie de la population - essentiellement les adolescents et les jeunes adultes - ne soient actuellement pas protégés vis-à-vis du VHB. Pourtant, les données internationales sur l’utilisation de ce vaccin ne montrent pas de sur-risque de survenue d’une sclérose en plaques (SEP) chez les personnes vaccinées. Pour les experts, les signaux qui ont pu inquiéter dans les années 1990 s’expliquent par le fait que les adultes, âge auquel surviennent généralement les premiers symptômes de la SEP, se sont alors fait massivement vacciner contre le VHB.

Une infection difficile à repérer aux stades précoces

Le VHB entraîne une hépatite aiguë survenant un à six mois après l’infection. Cette manifestation correspond à une phase de mobilisation importante de l’immunité contre la réplication active du virus : les mécanismes de défense de l’organisme détruisent les cellules infectées, provoquant chez un patient sur deux environ de la fièvre, des nausées, des vomissements, des urines foncées, des selles blanchâtres…. Chez les autres, cette phase reste asymptomatique.

Chez 1% des patients environ, l’hépatite est dite fulminante : les mécanismes de dégradation du foie sont alors majeurs et mettent en jeu le pronostic vital. Ces patients nécessitent une transplantation hépatique en urgence.

A l’issue de l’hépatite B aiguë, environ 90% des adultes contaminées se débarrassent du virus. Les autres restent définitivement contaminées et développent une hépatite B chronique. Il est difficile de prédire quelles sont les personnes qui pourront ou non éliminer le virus de leur organisme : l’état général de la personne, sa consommation d’alcool, la présence d’infections concomitantes et bien d’autres facteurs peuvent influencer l’évolution de la maladie. On sait aussi que le risque de passage à la chronicité est d’autant plus élevé que la contamination survient à un âge précoce.

Des complications tardives

Virus de l’hépatite B © CDC/Dr Erskine Palmer

Virus de l’hépatite B

L’hépatite B chronique est une maladie qui reste silencieuse durant de nombreuses années. Au cours cette période, le virus provoque des lésions au niveau du foie : les cellules hépatiques infectées sont éliminées par le système immunitaire, puis peu à peu remplacées par un tissu fibreux cicatriciel. Au départ asymptomatique, le phénomène peut aboutir au développement d’une cirrhose . A ce stade, le foie ne peut plus assurer ses fonctions et les premiers symptômes apparaissent : ictère (jaunisse), augmentation de la taille du foie, risque d’hémorragie de l’œsophage ou du tube digestif… A terme, les personnes atteintes par une cirrhose ont un risque accru de développer un cancer du foie (hépatocarcinome ou carcinome hépatocellulaire).

 

Privilégier le dépistage précoce

Le  VHB peut être dépisté dès le troisième mois suivant l’infection. Le dépistage repose sur une analyse de sang qui peut être réalisée en laboratoire d’analyses médicales sur prescription médicale ou dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG). Plusieurs marqueurs sont recherchés, certains étant des constituants du virus – les antigènes (Ag) HBs et HBe  – d’autres étant le témoin de défenses immunitaires que le patient développe contre le virus – anticorps (Ac) anti-HBs et anti-HBc.

En pratique, le diagnostic de l’infection par le VHB est souvent réalisé lorsque le patient consulte en raison des symptômes tardifs de la maladie. L’hépatite B a alors atteint un stade sévère que les traitements actuels ne soulagent que partiellement. A défaut d’être vacciné, les experts préconisent donc un dépistage individuel de l’infection au moins une fois au cours de la vie, et après tout comportement à risque de contamination (rapport sexuel non protégé, voyage prolongé dans une zone endémique…).

Traitement au long cours

Le VHB est un virus à ADN et son génome peut s’intégrer dans celui des cellules infectées. C’est pourquoi il est difficile d’éradiquer le VHB de l’organisme une fois que la maladie est devenue chronique. Les traitements actuels permettent uniquement de contrôler la réplication du virus, limitant ainsi les conséquences de l’infection sur le foie. Ils ne permettent pas de guérir complètement de l’infection, ni des lésions hépatiques.

En pratique, le traitement n’est pas mis en œuvre automatiquement dès le diagnostic : l’activité du virus (nombre de virus dans le sang) et la progressivité des lésions hépatiques entrent en jeu  dans la décision thérapeutique. Deux familles de traitement peuvent être proposées, selon le profil du patient et les risques d’effets secondaires :

- la première approche repose sur la prescription d’analogues nucléosidiques ou nucléotidiques. Il s’agit de molécules qui bloquent certains mécanismes indispensables à la réplication du virus. Plusieurs générations de médicaments se sont succédées : elles ont tour à tour permis d’améliorer le contrôle du virus et de réduire l’apparition de résistances au traitement. La génération la plus récente (tenofovir, entecavir) permet de contrôler la multiplication du virus tout en rendant exceptionnelle la survenue de résistance. Quoiqu’il en soit, ces médicaments n’éliminent pas le virus et le traitement doit être pris de façon chronique. Chez une minorité de patients, infectés par le sous-groupe des VHB présentant l’antigène HBe, le virus peut devenir inactif  (ou « dormant »). L’hépatite B devient alors « occulte » et les patients peuvent envisager l’arrêt de leur traitement ;

- la seconde approche thérapeutique repose sur l’utilisation d’un immunomodulateur injectable, l’interféron alpha, sur une période de 6 à 12 mois selon les patients. Il permet de rendre le virus inactif chez un tiers des patients qui peuvent alors arrêter le traitement. Toutefois, le VHB peut toujours  être réactivé, même des années après l’arrêt du traitement. Une surveillance au long cours est donc nécessaire pour ces patients.

Des progrès encore nécessaires

Baptiste Jammart de l'équipe

Baptiste Jammart de l'équipe "Mécanismes de la Pathologie des Hépatites B et C chroniques". Laboratoire de confinement L3 de culture cellulaire de l'unité 1052 "Centre de Recherche en Cancérologie de Lyon".

Face aux récentes innovations thérapeutiques concernant la prise en charge de l’hépatite C, beaucoup d’espoir existe autour de l’arrivée de nouveaux traitements anti-VHB. Il sera probablement difficile de réussir à complètement éradiquer le virus de l’organisme, mais les chercheurs travaillent dans ce sens. Les recherches en cours portent aussi sur la mise au point de traitements qui, seuls ou associés, permettront d’éviter toute apparition de résistance et augmenteront la proportion de patients qui atteignent le stade occulte de l’hépatite B.

Sur un plan plus fondamental, la compréhension des mécanismes évolutifs de la fibrose et de la cirrhose sont approfondis pour identifier des facteurs prédictifs et proposer des stratégies thérapeutiques spécifiques. Une meilleure connaissance des premières étapes de l’infection, de la réplication virale et de l’interaction entre le virus et l’immunité est aussi très importante pour envisager de réduire le taux de passage à la chronicité des épisodes aigus.

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