La pré-éclampsie

Dossier réalisé en collaboration avec Daniel Vaiman, directeur de recherche à l’Inserm (UMR8104, Hôpital Cochin, Paris) - Janvier 2013.

La pré-éclampsie est une maladie fréquente de la grossesse, associée à une hypertension artérielle et à l’apparition de protéines dans les urines. La plupart des patientes accoucheront d'un bébé en bonne santé et se rétabliront rapidement. Toutefois, non traité, ce syndrome entraîne de nombreuses complications qui peuvent conduire au décès de la mère et/ou de l’enfant.

Un syndrome assez fréquent, parfois gravissime

La pré-éclampsie est une pathologie de la grossesse caractérisée par une élévation de la pression artérielle se produisant au plus tôt au milieu du second trimestre (après vingt semaines d’aménorrhée). Elle s’accompagne d’une élévation de la quantité de protéines présente dans les urines. La maladie peut également survenir plus tardivement, peu de temps avant l'accouchement ou parfois même après (postpartum).

Responsable d'un tiers de naissances de grands prématurés en France, ce syndrome est une cause majeure de retard de croissance intra-utérin. Il reste en outre la deuxième cause de décès maternels en France (environ 20 décès par an), après les hémorragies de la délivrance.

On estime qu’environ 5 % des grossesses s’accompagnent de pré-éclampsie. Ainsi, chaque année en France, 40 000 femmes sont touchées par cette maladie. Dans la plupart des cas, un suivi permet d'éviter les complications graves. Mais dans un cas sur 10, une forme sévère survient. La seule façon de sauver la mère est alors d’extraire le fœtus et son placenta, que le fœtus soit déjà viable ou non.

Une survenue plus probable chez les nullipares

La pré-éclampsie survient dans 70 à 75 % des cas lors d’une première grossesse. Néanmoins, il n’est pas exclu de présenter ce syndrome au cours d’une grossesse ultérieure, notamment en cas de changement de partenaire. La réduction du risque de pré-éclampsie lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même partenaire, serait liée à une adaptation immunologique de la mère aux antigènes du père, notamment via des cellules nommées « T régulatrices ».

Plusieurs facteurs de risque de pré-éclampsie ont été identifiés :

- un antécédent de pré-éclampsie,
- une grossesse multiple,
- une première grossesse (nulliparité),
- une hypertension chronique, une pathologie rénale connue ou encore un diabète,
- une obésité (IMC > 30),
- être âgée de plus de 40 ans ou de moins de 18 ans,
- des antécédents familiaux de pré-éclampsie (mère, grand-mère...),
- un syndrome des ovaires polykystiques,
- une maladie auto-immune,
- un changement de partenaire sexuel ou une insuffisance à l'exposition du sperme de son partenaire (port prolongé du préservatif).

Une susceptibilité génétique à la maladie
La maladie est multifactorielle mais le terrain génétique semble contribuer à hauteur de 50 % dans la survenue de la maladie. Un gène de la pré-éclampsie a été identifié en 2005. Il s’agit de STOX1 codant pour un facteur de transcription présent dans les cellules de l’utérus et du placenta. Néanmoins il n’est pas le seul, une quinzaine de gènes semblent impliqués dans la maladie.

L’hypertension artérielle et la protéinurie, signes d’alerte

Dans la définition clinique de la pré-éclampsie, la pression artérielle systolique est supérieure à 140 mmHg et la pression artérielle diastolique à 90 mmHg (voir notre dossier sur l’hypertension artérielle). La protéinurie, c’est à dire la concentration de protéines dans les urines, est supérieure à 300 mg par 24 heures.

Ces manifestions peuvent s’accompagner de divers symptômes comme des céphalées violentes, des troubles visuels (hypersensibilité à la lumière, « mouches », taches ou brillances devant les yeux), des acouphènes, des douleurs abdominales, des vomissements ou encore la diminution ou l’arrêt des urines. Des œdèmes massifs peuvent apparaître et s’accompagner d’une prise de poids brutale (plusieurs kilos en quelques jours).

Une progression rapide au troisième trimestre de grossesse

Après l’apparition des premiers symptômes, la pré-éclampsie peut évoluer rapidement et nécessite une prise en charge. Elle peut entraîner des complications graves dans 10 % des cas et met alors en jeu, à court terme, le pronostic vital de la mère et de son fœtus. Ces complications sont :

- l’éclampsie : il s’agit de crises convulsives, potentiellement fatales, provoquées par une hypertension artérielle intracrânienne chez la mère,

- l'hémorragie cérébrale qui est la cause principale de décès des mères,

- l’insuffisance rénale chez la mère,

- un décollement placentaire qui provoque une hémorragie interne là où il était fixé. Cet accident nécessite un accouchement en urgence,

- le syndrome HELLP, caractérisé par une augmentation de la destruction des globules rouges dans le foie (hémolyse), une élévation des enzymes hépatiques liée à une inflammation du foie, ainsi qu’une diminution du nombre des plaquettes sanguines qui entraîne un risque accru d’hémorragie.

Une maladie mieux connue depuis les années 2000

Depuis une dizaine d’années, les causes de la pré-éclampsie sont mieux comprises : l’origine de la maladie est un dysfonctionnement du placenta. Celui-ci se développe apparemment normalement pendant le premier trimestre de la grossesse. Mais par la suite, il n’est pas d’une « efficacité optimale ». Cela pose problème lors de la deuxième partie de la grossesse, période au cours de laquelle la croissance fœtale, et en particulier celle du cerveau du futur bébé, nécessite un flux sanguin considérable (environ 1 litre/minute en fin de grossesse) : le placenta imparfait permet la poursuite de la grossesse, mais une libération accrue de débris placentaires et de cellules fœtales dans le sang maternel est observée.

Les conséquences sont nombreuses : flux continu anormal de sang entre la mère et l’enfant, coagulation anormale du sang de la mère, production de molécules inflammatoires (protéine C réactive, TNF) chez la mère, ou encore problème de tolérance immunologique au fœtus.

Il est vraisemblable que les débris d’origine placentaire entraînent une augmentation de la production de molécules qui agissent sur les vaisseaux sanguins maternels, induisant une augmentation de la pression artérielle de la mère.

Une prise en charge à l’hôpital

La prise en charge d’une pré-éclampsie nécessite une hospitalisation qui permettra un suivi extrêmement régulier de la future maman. Ce suivi inclut l’évaluation de la gravité de la pré-éclampsie pour la mère : sa tension artérielle est-elle ou non contrôlable par des hypotenseurs, présente-t-elle des signes fonctionnels de la maladie, ses fonctions vitales (pouls, respiration, diurèse, conscience) sont-elles altérées ? Ce suivi permet en outre de mesurer le retentissement de la maladie sur le fœtus (via l’évaluation de ses mouvements actifs, son activité cardiaque, de la hauteur utérine…). Les médecins vont également régulièrement évaluer les mesures à mettre en œuvre s’il devient nécessaire d’extraire le fœtus et son placenta en urgence, par césarienne ou en déclenchant le travail (selon l’âge gestationnel, la présentation fœtale…).

En cas de mauvais pronostic, le seul moyen de protéger la mère est en effet de mettre un terme à la grossesse. L’enjeu de la prise en charge consiste donc à prolonger la grossesse le plus longtemps possible, afin de libérer l’enfant à une période acceptable de son développement. Des corticoïdes sont administrés au fœtus pour accélérer la maturation pulmonaire.

Trouver des marqueurs précoces de pré-éclampsie

Une avancée récente majeure dans la compréhension de la pré-éclampsie a été le développement de souris transgéniques surexprimant le gène de la pré-éclampsie STOX1. Ces animaux développent exactement les mêmes symptômes de la maladie que les humains et permettent ainsi de mieux connaître les mécanismes de ce syndrome (immunologie, inflammation) ainsi que d’explorer de nouvelles pistes thérapeutiques, comme l’utilisation d’inhibiteur de la coagulation (antithrombine).

Récemment, des chercheurs ont montré que l’administration précoce d’aspirine à faible dose, avant 16 semaines de grossesse, réduisait par deux à quatre le risque de pré-éclampsie. Après cette période, elle n’est plus efficace. Si l’administration systématique d’aspirine aux femmes enceintes en début de grossesse ne paraît pas envisageable, son utilisation chez les femmes à risque pourrait être opportune.

Mais si les médecins disposaient de marqueurs très précoces de la maladie, permettant de savoir dès les premières semaines de grossesse si une femme va développer la maladie ou non, cette stratégie prendrait tout son sens. Découvrir de tels marqueurs est donc l’un des enjeux majeurs des années à venir, pour renforcer le suivi des femmes et éviter les complications ultérieures.

Actuellement, les médecins disposent de plusieurs marqueurs détectables à partir de 20 semaines de grossesse, avant l’apparition des symptômes : le facteur de croissance placentaire (« placenta growth factor »), l’endogline soluble ou le récepteur soluble du VEGF. Mais il faudrait parvenir à identifier des marqueurs encore plus précoces, détectables avant 16 semaines de grossesse. Les cellules immunitaires « T régulatrices » pourraient être une piste intéressante. Elles sont en effet présentes en plus faible quantité dans le sang circulant maternel et leur taux pourrait éventuellement servir d’indicateur de risque.

Pour aller plus loin

Les associations de malades

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Unité Inserm 767 « Grossesse normale et pathologique, développement et fonction du placenta et de l'utérus ». Faculté des sciences pharmaceutiques et biologiques, Paris.

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