Mieux évaluer le pronostic des patients dans le coma après un arrêt cardiaque prolongé

Fischer C, et al. Crit Care Med 2006 ; 34 : 1520-4

L’arrêt cardiaque prolongé est la 3e cause de coma prolongé, après les traumatismes crâniens et les intoxications. Seulement 25 % des patients survivront, et moins de 10 % pourront reprendre une vie normale. Des prédicteurs fiables du devenir, favorable ou défavorable, des patients en coma post-anoxique sont importants pour l’utilisation des ressources, ainsi que pour le conseil aux familles et aux proches.

L’équipe de Catherine Fischer (unité Inserm 280, Lyon) a réalisé une étude de cohorte prospective sur 62 patients, en état de coma profond, hospitalisés en unités de soins intensifs à la suite d’un arrêt cardiaque. Les chercheurs ont analysé chez ces sujets les potentiels évoqués somatosensoriels (PES), auditifs et cognitifs, dans les huit jours (en moyenne) qui ont suivi l’arrêt cardiaque.
Au terme d’une période de 12 mois, les patients ont été classifiés selon l’évolution de leur état (éveil, non-éveil, état végétatif permanent, mort), qui a ensuite été statistiquement reliée aux enregistrements électrophysiologiques et aux observations cliniques effectués au début du coma. Aucun des patients dont les potentiels évoqués somatosensoriels étaient abolis n’a ré-accédé à la conscience : ils sont décédés ou restés en état végétatif au cours des douze mois de l’étude. Il en va de même pour les potentiels évoqués auditifs de moyenne latence.
Inversement, les 12 patients ayant manifesté une négativité de discordance (MMN, une réponse pré-attentionnelle aux stimuli) ont connu une reprise de la conscience au cours de l’étude (l’évolution étant opposée pour les sujets où la MMN n’a pas été enregistrée). La négativité de discordance s’est ainsi révélée un meilleur prédicteur que le réflexe pupillaire à la lumière et que les potentiels somesthésiques pour le pronostic. L’arbre décisionnel proposé ici, qui comprend deux variables neurophysiologiques (MMN, PES) et une variable clinique (réflexe pupillaire), pourrait permettre d’évaluer la probabilité d’éveil des patients en coma post-anoxique. Ces résultats doivent cependant être confirmés.